体温保护联合右美托咪定预防老年脊柱手术患者术后谵妄及寒战临床效果观察

张 祎，陈 权，尚 游

(锦州医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121200)

老年患者围手术期易发生脑损害。术后谵妄(Postoperative delirium，POD)作为老年患者术后常见并发症，可以增加患者住院时间及病死率[1]。老年患者行骨科手术后，易发生低体温[2-3]、POD等不良并发症。相关研究[4]显示，单独应用右美托咪定(Dextromethorpyridine，DEX)可能降低POD的发生概率，但围手术期低体温及寒战等并发症多见，而单纯进行体温保护虽然可使围手术期低体温发生率下降，但对POD的预防效果不尽如人意。因此，本研究采取体温保护联合DEX方案，探讨其在围手术期应用过程中对老年患者低体温、POD等并发症的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取全身麻醉下脊柱手术老年患者80例，按随机数字表法分为对照组(N组)、加温组(T组)、DEX组(D组)和加温联合DEX组(TD组)，每组20例。病例纳入标准：①65岁≤年龄≤80岁；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ-Ⅲ级；③手术时间2～4 h。排除标准：①术前合并颅脑手术或神经系统疾病；②既往有躁狂、抑郁等精神疾病；③术前合可能影响体温的疾病；④有精神类、阿片类药物、酒精依赖史。四组患者年龄、体重、性别、受教育年限比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 四组患者一般资料比较

1.2 研究方法 患者入室后开放静脉通路，常规监测生命体征，手术室温度维持在22～24 ℃，T组、TD组行全身式加温毯预加温处理，N组、D组仅覆盖无菌敷料。诱导前15 min，D组、TD组开始泵注DEX(国药准字H20090248)0.4 μg/(kg·min)，N组、T组使用等剂量0.9%氯化钠溶液替代。各组诱导时静脉推注依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg快速诱导，经鼻孔置入体温探头监测鼻咽温度。术中给予瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)维持镇静镇痛，间断推注肌松药维持肌松，T组和TD组根据鼻咽温度维持体温≥36 ℃。D组、TD组于手术结束前30 min停止泵注DEX，N组、T组停止泵注等剂量0.9%氯化钠溶液。各组于手术结束时停用所有麻醉药。患者意识、呼吸恢复后拔管，安全返回病房。

1.3 观察指标 比较各组患者麻醉时间、手术时间、停药拔管时间及出血量等。比较各组丙泊酚、瑞芬太尼用药量。记录各组入室时(T1)(入室温度采用耳膜枪温度替代)、麻醉诱导后(T2)、手术开始时(T3)、手术进行1 h(T4)、手术进行2 h(T5)、手术结束时(T6)、拔管苏醒时(T7)、出手术室时(T8)的鼻咽温度及心率。根据寒战分级量表(Wrench分级量表)评估是否发生寒战，并比较各组术后寒战情况。记录各组患者POD测定结果，采用老年测评量表(CAM-CR量表)评估POD，比较各组术后24、48、72 h POD发生情况。

1.4 统计学方法 利用SPSS 21.0统计学软件对研究结果进行统计学分析。计量资料以均数±标准差形式表示，对符合正态分布的数据，组内比较采取t检验，组间比较采取单因素方差分析，非正态分布数据采取U检验。计数资料组间比较使用卡方检验。对POD影响因素采用Logistic回归分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患者术中相关指标比较 见表2。80例患者均完成试验，无剔除病例。各组患者麻醉时间、手术时间、停药拔管时间、出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 四组患者术中相关指标比较

2.2 四组患者术中麻醉药用量比较 见表3。与N组比较，D组、TD组术中麻醉药用量均减少(均P<0.05)。与T组比较，D组、TD组术中麻醉药用量均减少(均P<0.05)。N组与T组、D组与TD组术中麻醉药用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表3 四组患者术中麻醉药用量比较(mg)

2.3 四组患者术中不同时点体温比较 见表4。与组内T1时点比较，N组、D组T4-T8时点体温均明显下降(均P<0.05)。与N组同时点比较，T组、TD组T4-T8时点体温均升高(均P<0.05)。与T组同时点比较，D组T4-T8时点体温均下降(均P<0.05)。与D组同时点比较，TD组T4-T8时点体温均升高(均P<0.05)。

表4 四组患者术中不同时点体温比较(℃)

2.4 四组患者术中不同时点心率比较 见表5。与组内T1时点比较，D组、TD组T3-T6时点心率均减慢(均P<0.05)。与N组同时点比较，D组、TD组T3-T6时点心率均减慢(均P<0.05)。与T组同时点比较，D组、TD组T3-T6时点心率均减慢(均P<0.05)。

表5 四组患者术中不同时点心率比较(次/min)

2.5 四组患者术后寒战发生情况比较 术后N组、T组、D组和TD组发生寒战例数依次为13例、2例、6例和1例。与N组比较，其他三组寒战发生率均明显降低(均P<0.05)。与D组比较，TD组寒战发生率明显降低(P<0.05)。

2.6 四组患者术后POD发生情况比较 见表6。与N组比较，D组、TD组POD发生率均明显降低(均P<0.05)。与T组比较，D组、TD组POD发生率均降低(均P<0.05)。

表6 四组患者术后POD发生情况比较[例(%)]

2.7 POD影响因素Logistic回归分析 见表7。将是否发生POD作为因变量(1为是，0为否)，将年龄、体重、性别、受教育程度作为自变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示年龄是影响患者POD发生的独立危险因素(OR=1.506，95%CI：1.225～1.852，P<0.05)。

表7 POD影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

POD在老年患者中发生率约18%～70%[5]，并且与认知功能障碍有密切关系。大量研究[6-7]表明，年龄大于65周岁的老年患者、术前认知功能受损、术前睡眠障碍、营养不良、麻醉手术创伤等因素均与POD发生关系密切，也有研究[8-9]认为围手术期低体温可能造成POD。术后寒战是低体温常见并发症，可增加脑组织氧耗，导致脑缺血性损伤。Michele等[10]对POD患者进行脑影像学分析发现多有缺血性脑损伤表现，因此预防寒战发生对减少脑组织缺血损伤可能有益。临床研究证明，DEX可有效预防POD，但并不能防止低体温发生，因而需要采取术中加温措施弥补DEX的不足，故本研究采取体温保护联合DEX的方法，观察其对老年脊柱手术患者术后寒战及POD的预防效果。

本研究结果发现，D组、TD组术中瑞芬太尼和丙泊酚用量减少，表明DEX作为全麻辅助用药可以有效降低静脉全麻药物用量[11]；D组、TD组T3-T6时点心率明显减慢，说明DEX在麻醉中具有使心率下降的特点。本研究选择鼻咽温[2]作为机体的核心温度，N组、D组在T4时体温开始明显下降，主要由于手术麻醉等相关因素，机体产热功能下降，同时散热速度加快。从寒战发生情况来看，N组寒战发生率最高，T组、D组、TD组寒战发生率均明显下降，且TD组仅为5%，说明体温保护联合DEX的寒战预防效果可能较单独应用更好。从POD发生情况来看，虽然T组较N组POD发生率有下降趋势，但组间比较无统计学差异，说明单独进行保温措施对POD预防无明显效果。D组、TD组POD发生率均较N组有明显下降，这可能与DEX对中枢神经系统炎症反应的抑制有关，具有脑保护功能[12-13]。虽然D组与TD组POD发生率比较差异无统计学意义，但TD组寒战发生率仅为5%，而寒战潜在影响脑功能，影响患者预后。因此，围手术期使用体温保护联合DEX的方法，既可有效预防寒战的发生，也可有效预防POD的发生。

此外，本研究通过对患者的年龄、体重、性别、受教育程度进行分析发现，仅有年龄是影响POD发生的独立危险因素。对于大于65岁的老年人群，年龄越大，POD发生风险越高，这与García-Pena等[14]的研究结果相似。Tahir等[15]认为男性是POD保护性因素，虽然男性、受教育程度与POD呈负相关，但P值无统计学意义，故不能认为男性与受教育程度增加是POD的保护性因素。

综上所述，应用体温保护联合DEX可以有效预防围手术期低体温发生，对降低POD发生率、减少术后寒战效果较好。本研究不足在于，对于POD的评估方式采用主观评分法，没有客观测量指标。此外，本研究各组样本量较小，未来仍需大样本进一步研究验证。