经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症复发情况及影响因素分析

方锋助，牒 军，李展奇，倪建龙

(1.西安市第四医院骨科，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安 710004)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是主要由腰椎间盘退行性改变导致的一系列临床症状，患者主要表现为腰痛、下肢放射痛以及马尾神经症状[1-5]。LDH治疗方式包括非手术疗法和手术治疗，一般非手术治疗3个月以上仍未达到临床预期效果时需行手术治疗。过去临床上LDH手术治疗多采取后路椎间盘摘除、椎间融合内固定，但手术创伤较大，对脊柱后柱结构破坏性较大，故临床应用局限性较大。近年来经皮椎间孔镜椎间盘切除术(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)凭借其创伤小的优势，已成为治疗LDH的重要手术方式，该种术式扩大了手术适应范围，在取得良好治疗效果的同时对腰椎后柱结构的稳定性无明显影响，术后并发症发生率较低，更易于被患者接受[6-7]。但PTED仍无法有效规避LDH术后复发，故研究LDH术后复发影响因素对于改善患者预后具有重要的临床价值。目前关于PTED治疗LDH后复发危险因素尚存在一定争议，基于此，本研究回顾性分析于本院接受PTED治疗的324例LDH患者的临床病历资料，分析PTED治疗LDH后复发的危险因素，为LDH的临床诊治提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年4月至2019年10月期间于本院接受PTED治疗的324例LDH患者的临床病历资料，参考《脊柱外科学》中LDH复发诊断标准(术后6个月后再次出现腰腿痛症状，影像学提示同侧、同节段腰椎间盘突出)分为复发组(29例)与未复发组(295例)。病例纳入标准：①符合《脊柱外科学》中LDH相关诊断标准[8]，经过影像学检查确诊为LDH，且均为单节段突出；②均为原位椎间盘压迫神经引起一系列临床症状，具有PTED手术指征，常规保守治疗3个月以上无效后由同一组外科医生进行PTED。排除标准：①严重发育性椎管狭窄、畸形患者或既往有腰椎外伤或手术史患者；②腰椎感染、结核、肿瘤患者；③严重骨质疏松患者或严重全身感染患者；④不耐受PTED患者，或术后出现感染、脑脊液漏、明显神经损伤等严重并发症患者；⑤恶液质患者或伴有恶性消耗性疾病患者；⑥重要脏器功能不全患者；⑦过敏体质患者；⑧难以完成随访患者或中途脱落患者；⑨资料不全患者；⑩同时参与其他研究患者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料收集：包括年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、LDH病程、糖尿病史、高血压病史、椎间盘退变等级、突出类型、椎间盘高度、矢状面旋转程度、矢状面滑移程度、突出节段、术后工作强度(无劳累、轻工作、久坐久站、重工作)、术后活动程度(采用李莹等[9]提出的术后活动程度量表进行评分，评分越高表明活动程度越高)等。

1.2.2 PTED手术：麻醉方式均为基础麻醉联合局部浸润麻醉。术中患者取俯卧位，在C臂X线机透视下进行PTED。术后常规行营养神经和脱水治疗，次日以卧床休息为主，可在医生指导下戴腰背部护具下床活动，住院观察3 d无特殊不适后可出院。出院后避免弯腰及搬运重物等剧烈运动和重体力劳动。

1.2.3 PTED疗效评价：术前、术后3 d以及末次随访时采用视觉模拟量表(VAS)评估患者腰腿痛情况，分数越高表明腰腿痛越明显[10]。使用日本骨科协会(JOA)腰椎29分法评估患者腰椎功能改善情况，分数越低表明功能障碍越严重[11]。随访主要采取门诊随访、追踪电子病历以及电话随访的方式进行，随访时间为6个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对所得数据进行分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较用卡方检验。PTED治疗LDH后复发影响因素采用Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分和JOA评分比较 见表1。复发组与未复发组术前和术后3 d VAS评分及JOA评分比较均无统计学差异(均P>0.05)。复发组末次随访VAS评分和JOA评分均高于未复发组(均P<0.05)。

表1 两组患者VAS评分和JOA评分比较(分)

2.2 PTED治疗LDH后复发影响因素单因素分析 见表2。复发组年龄≥50岁、有吸烟史、BMI≥24 kg/m2、有糖尿病史、椎间盘退变等级为Ⅳ-Ⅴ级、突出类型为脱出或游离、突出节段为L3-4和L4/5、术后工作强度为久坐久站+重体力工作患者比例均高于未复发组，LDH病程长于未复发组，矢状面旋转程度、矢状面滑移程度、术后活动程度评分均高于未复发组(均P<0.05)。

表2 PTED治疗LDH后复发影响因素单因素分析

2.3 PTED治疗LDH后复发影响因素Logistic回归分析 见表3、4。按表3对自变量赋值后进行Logistic回归分析，结果提示年龄≥50岁、吸烟史、糖尿病史、术后从事久坐久站+重体力工作、术后活动程度评分≥2.67分是PTED治疗LDH后复发的独立危险因素(均P<0.05)。

表3 PTED治疗LDH后复发影响因素Logistic回归分析自变量赋值

表4 PTED治疗LDH后复发影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

流行病学调查[12-13]表明LDH好发于青壮年及中年男性，主要与外伤、慢性劳损、寒冷刺激等外部因素和解剖薄弱点、腰椎间盘退行性改变等内部因素有关。PTED是治疗LDH的重要手术方式之一，相较于其他手术方式，PTED将内镜与低温射频结合，从侧后方或后方入路能直达病灶，在解除硬膜囊及神经根受到的压迫的同时对周围结构无明显影响，可有效保持脊柱的完整性与稳定性，在降低手术并发症发生率和术后复发率方面具有积极作用。PTED虽能有效降低术后并发症发生率，但仍无法完全规避术后复发，本研究中324例LDH患者接受PTED，术后复发29例，复发率为8.95%，低于梁智林等[14]报道的10.12%，考虑为纳入样本量差异所致，也可能与医疗设备差异、患者个体差异有关。本研究中复发组与未复发组术前和术后3 d VAS评分和JOA评分比较无统计学差异，复发组末次随访VAS评分和JOA评分均高于未复发组，表明PTED治疗LDH效果良好，能有效改善患者临床症状，同时提示末次随访VAS评分和JOA评分可作为评价PTED治疗LDH后复发的重要依据。

随着年龄不断增长，髓核含水量逐渐降低，椎间盘弹性与稳定性逐渐下降，50岁以上中老年人群多合并骨质疏松、骨质增生、椎管狭窄，椎间盘可发生不同程度的退变。本研究Logistic回归分析提示年龄≥50岁是PTED治疗LDH后复发的独立危险因素，与既往研究[15]大体一致，表明50岁以上中老年LDH患者PTED术后更易复发，这可能是该年龄段患者临床症状较为复杂，手术难度较高，医师在手术过程中容易出现错误判断，导致减压不彻底；且50岁以上中老年人群身体素质与生理机能降低，组织修复缓慢，PTED术后复发风险较高。故而针对50岁以上中老年人群，临床选择手术方式或PTED过程中更需谨慎。高BMI是LDH术后复发的重要危险因素，BMI≥24 kg/m2患者皮下脂肪较厚，入路选择不易，因而实施PTED难度相对较高，且BMI≥24 kg/m2患者腰椎负荷较大，高负荷作用于术后稳定性尚未恢复的腰椎或纤维环，容易导致椎间盘再次突出。本研究复发组BMI≥24 kg/m2比例高于未复发组，但Logistic回归分析并未提示BMI≥24 kg/m2是PTED治疗LDH后复发的独立危险因素，与既往研究[16]不一致，考虑为样本量较少所致。

香烟主要成分尼古丁可促进血管收缩，影响椎间盘血液供应，延缓术后纤维环修复，还可诱导椎间盘进行性退变，改变纤维胶原，破坏纤维环的正常结构，从而增加LDH术后复发风险。本研究Logistic回归分析显示吸烟史是PTED治疗LDH后复发的独立危险因素，梁智林等[14]研究结果亦表明吸烟是LDH术后复发的危险因素，提示在LDH患者围手术期和术后恢复期应戒除香烟以保证手术治疗效果。近年来研究发现LDH合并糖尿病患者术后复发率显著高于单纯LDH患者，相关动物实验研究发现高血糖可提高髓核组织中凋亡和自噬水平，加速大鼠椎间盘退变，造成不可逆转损伤，这可能是LDH合并糖尿病患者术后复发机制之一。本研究Logistic回归分析提示糖尿病史是PTED治疗LDH术后复发的独立危险因素，高血糖水平不仅会损伤术后纤维环愈合机制，而且高血糖内环境将导致腰椎间盘微循环障碍，造成椎间盘营养供应不足，延缓术后纤维环修复，加大LDH术后复发风险，故而患者围手术期以及康复期需积极控制血糖以保证手术治疗效果。

PTED手术创伤较小，可促进患者术后尽快康复，但术后早期腰椎处于缓慢修复阶段，稳定性尚未恢复，活动程度过高会加大腰椎的急性应力，影响组织修复或愈合，故而患者术后早期仍需以卧床休息为主，避免组织粘连或髓核从纤维环裂口再次突出。术后责任节段生理环境相对薄弱，原节段剩余椎间盘组织更容易发生退变，故而患者术后应注重休息，加强腰椎保养，避免从事久坐久站弯腰、搬运重物或重体力工作。本研究Logistic回归分析提示术后从事久坐久站+重体力工作、术后活动程度评分≥2.67分是PTED治疗LDH后复发的独立危险因素，与既往研究[17]结果一致，因此LDH患者PTED术后3个月内应以卧床休息为主，同时辅以科学有效的功能锻炼，促使椎间盘组织修复至正常功能状态，3个月后仍应避免剧烈运动，尽量从事轻体力工作，减少复发风险。

综上所述，高龄、吸烟史、糖尿病史、术后从事久坐久站+重体力工作、术后活动程度过高是PTED治疗LDH后复发的独立危险因素，临床应针对性地进行干预，以降低术后复发率。