《世界胃肠病组织指导意见： COVID-19和肝病患者的照护》摘译

李 喆， 高方博， 吴艳艳 译， 祁兴顺 审校

1 沈阳药科大学 研究生院， 沈阳 110016； 2 北部战区总医院 消化内科， 沈阳 110840；3 锦州医科大学 研究生院， 辽宁 锦州 121001

世界卫生组织于2020年3月11日宣布新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情全球大流行，截至2020年7月中旬，全球COVID-19的确诊病例已超过1400万例，其中近60万例死亡。COVID-19的中位潜伏期为4 d，主要影响呼吸系统，常见临床表现为发热、咳嗽和呼吸困难。入院时，半数以上患者的胸部CT表现为磨玻璃样影，80%以上患者淋巴细胞减少。14%～76%的COVID-19患者存在肝功能异常，但常无症状，肝脏生化指标升高主要表现为ALT、AST、GGT水平升高,胆红素水平略升高,ALP水平一般正常。

考虑到COVID-19大流行对肝病患者管理的影响，世界胃肠病组织(WGO)的肝脏病学特别兴趣组制定了本部指导意见，旨在总结COVID-19大流行期间肝病患者的评估和管理。本文对该指导意见的推荐意见作一摘译。

1 疑似合并肝胆疾病的COVID-19患者分步诊治策略

1.1 确定病因 (1)COVID-19病毒感染直接引起；(2)COVID-19并发症或治疗引起的，如脓毒血症、缺氧性肝损害和/或机械通气并发症、药物相关肝损伤(如抗生素或试验药物治疗相关肝损伤)；(3)既往存在的未被诊断的肝病，如HAV感染、HBV感染、HCV感染、HEV感染、代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)、酒精相关性肝病、自身免疫性肝炎(AIH)、其他原因；(4)合并疾病，如胆总管梗阻(如胆石症)、肝胆恶性肿瘤、腹水、血栓形成(Budd-Chiari综合征、门静脉血栓形成)、非肝病导致的肝功能异常。

1.2 是否需要进一步评估或紧急干预

1.2.1 原则上，保守治疗 (1)无创操作；(2)推迟进一步影像学检查，必要时使用床旁超声检查。

1.2.2 以下情况可能会影响患者的结局或导致严重并发症，需进一步评估或紧急干预 (1)需行腹腔穿刺以明确腹水的来源(失代偿期肝硬化或恶性肿瘤)并排除感染的可能；(2)需行超声检查以明确胆总管梗阻的原因(结石或肿瘤)；(3)需行肝活检以诊断AIH。若不行肝活检，是否可以实施治疗？(4)需行上消化道内镜检查以诊治上消化道出血。

2 COVID-19患者的肝脏检查结果解读(表1)

表1 COVID-19患者的肝脏检查结果解读

3 WGO关于COVID-19大流行期间肝病患者诊治的总体推荐

(1)COVID-19大流行期间，不推荐常规门诊检测肝生化指标。

(2)对于ALT或AST升高患者来说，需排除病毒性肝炎。这在发展中国家可能是特别重要的，因为患者可能从未接受过病毒性肝炎相关检测。

(3)排除其他病因的常规检查应考虑当地情况和可及性。

(4)除非常规影像学检查会影响患者的管理，否则不建议行常规影像学检查。

4 WGO关于COVID-19大流行期间慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者管理的推荐

(1)新型冠状病毒(SARS-CoV-2)是否更容易引起慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者肝损害、慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者罹患重型COVID-19的风险是否更高，目前尚不清楚。然而，肝硬化患者的预后更差，包括发生急性肝脏失代偿事件和ACLF。

(2)在低收入国家或地区，COVID-19的评估应包括血清AST、ALT检查；如果血生化指标升高，需检测患者HBsAg和抗HCV抗体(若为阳性，检查HCV RNA)。

(3)慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎患者应予以抗病毒治疗，尤其是存在晚期肝病征象的患者。

(4)COVID-19患者不应停用抗HBV或HCV的药物。

(5)提供疗程为90 d而非30 d的口服抗HBV药物；若已启动抗丙型肝炎治疗，应完成全程的直接抗病毒药物给药方案。

(6)除非临床疑诊，COVID-19患病期间需避免可能使其他人染病的操作(如肝脏超声或其他高级别影像学检查)。

5 WGO关于COVID-19大流行期间MAFLD管理的推荐

(1)COVID-19危机期间及危机后，筛查和监测代谢性疾病综合征患者、明确MAFLD的分期与程度是重要的。

(2)MAFLD患者有许多危险因素(如肥胖、糖尿病)，它们会增加MAFLD合并呼吸道疾病(如COVID-19)患者的病死率。

(3)与非MAFLD患者相比，MAFLD患者的呼吸道疾病进展风险更高。

(4)鼓励MAFLD患者调整生活方式，重点在于消除预示COVID-19患者预后不良的危险因素(如肥胖)。

6 WGO关于COVID-19大流行期间自身免疫性肝病治疗的推荐

(1)COVID-19大流行期间，若条件允许，应对病情稳定的AIH患者进行电话咨询或远程医疗随访。

(2)AIH患者出现症状时应优先检测SARS-CoV-2。

(3)对病情稳定的AIH患者来说，不建议减少免疫抑制治疗以尝试降低COVID-19的感染风险。

(4)若COVID-19患者出现淋巴细胞减少，可考虑减少硫唑嘌呤或霉酚酸酯的剂量。

(5)COVID-19大流行期间，患者首次出现AIH相关症状时，尽量避免肝活检，推荐经验性治疗。

(6)若应用糖皮质激素的AIH患者罹患COVID-19，应避免大剂量泼尼松治疗，可能需要予以应激剂量治疗。

7 WGO关于COVID-19大流行期间慢性肝病和酒精性肝病患者管理的推荐

(1)对于病情稳定的代偿期肝病患者来说，应推迟门诊就诊和常规实验室检查，尽可能通过电话咨询或远程医疗随访。

(2)在低收入国家，患者可能无法接受电话咨询或远程医疗随访，可通过门诊就诊区分代偿期与失代偿期肝病。

(3)在高收入国家，门诊就诊应限于终末期肝病模型(MELD)评分高的患者。

(4)若失代偿期肝硬化并发症管理(如腹水管理)需要实验室监测，可行抽血检查和临床评估，但应尽可能减少检查次数。

(5)远程医疗随访应密切关注酒精使用障碍患者。

(6)通过邮件发送常规处方并扩展治疗疗程。

(7)建议所有肝病患者接种肺炎球菌和流感疫苗。

(8)应用糖皮质激素治疗的重症酒精性肝炎患者，应予以个体化的治疗方案及随访安排。若条件允许，建议患者住院治疗。

(9)肝脏活检应只限于必要情况，以明确诊断。

(10)应尽可能缩短住院时间，最好安排在单人间：关门、开窗，仅限医护人员出入。

(11)若慢性肝病患者发生急性失代偿期事件或ACLF，应检测SARS-CoV-2。

8 WGO关于COVID-19大流行期间实施操作的推荐

(1)除非存在高危静脉曲张或胆管炎等绝对适应证，否则不建议慢性肝病患者行内镜和经内镜逆行性胰胆管造影术等介入性操作。

(2)对于病情稳定的肝硬化患者，单纯筛查食管胃静脉曲张需做重新安排。

(3)应始终佩戴适当的个人防护用品(PPE)进行内镜操作。PPE的正确使用方法参阅最近发表的WGO指南。

(4)确保对设备和内窥镜室进行适当消毒、最大程度地减少候诊区和康复区的暴露风险、并安排训练有素的人员对入院患者进行分诊是非常重要的，以确保患者安全。

(5)内镜操作前，临床医生应考虑对所有进行内镜操作的患者快速筛查COVID-19。

(6)资源匮乏的情况下，内镜操作前可通过逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)常规检测SARS-CoV-2病毒核酸，以降低成本。

(7)经颈静脉肝内门体分流术仅限于难治性静脉曲张出血的致死性病例。

9 WGO关于COVID-19临床试验药物的推荐

(1)目前尚无关于COVID-19的治疗推荐；虽然许多药物正在进行临床试验，但尚无药物获批用于COVID-19的治疗。

(2)专家应全面评估不断更新的治疗数据，并考虑药物的疗效、安全性、当地可及性和负担能力等问题。

(3)目前已报道了支持雷米西韦、法比拉韦和地塞米松的有利数据。

(4)肝生化检查异常不应成为COVID-19试验性治疗禁忌证。

10 WGO关于COVID-19大流行期间肝细胞癌筛查和治疗的推荐

(1)对于病情稳定的患者，建议将肝细胞癌常规检测推迟2～3个月。

(2)所有接受肝细胞癌诊疗评估的患者，一定先筛查COVID-19。

(3)COVID-19大流行期间，建议将传染病专家和肺病专家纳入肝癌多学科小组。

(4)对于合并COVID-19的患者来说，若肿瘤倍增速度缓慢，可暂缓启动肝癌治疗。

(5)多数情况下，建议考虑当地情况采用非手术治疗方法。在中低收入国家且无其他选择的情况下，可选择经皮无水酒精注射治疗。

(6)推荐优选口服酪氨酸激酶抑制剂，以避免输液相关的医院感染。

(7)可能的话，最好推迟肝移植至COVID-19患者康复。

11 WGO关于COVID-19大流行期间肝移植的建议

(1)肝移植应限于短期预后较差的患者，如MELD评分高、急性肝衰竭或符合米兰标准的肝癌患者。

(2)在以活体肝移植为主的地区，可以考虑对MELD评分高和急性肝衰竭的患者行活体肝移植。当这些地区重新开放时，需动态评估活体肝移植的可及性。

(3)推荐器官捐献者检测SARS-CoV-2，阳性者不适合捐赠器官。

(4)肝移植受者应行快速PCR检测SARS-CoV-2；若发现阳性，肝移植应推迟至SARS-CoV-2感染康复后。

(5)不应更改肝移植后免疫抑制治疗方案。然而，对于COVID-19患者来说，应考虑降低移植后免疫抑制水平。