基于子午流注学说探究冠心病慢性心衰患者子午时辰NO、eNOS、ET-1及BNP水平变化

唐耀平，冯娇群，苏坤莲，黄森宇，银帮巧，刘 鹰

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3.广西骨伤医院，广西 南宁 530012；4.柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，简称慢性心衰）是多种心脏疾病的终末期病变，是常见的致死原因之一。根据流行病学分析发现，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD，简称冠心病）是导致慢性心衰的主要病因［1］。目前医学界在防治冠心病慢性心衰方面作出了巨大努力，但仍不能很好地破解困局。中医长期以来对心血管疾病防治有着独特优势和疗效，近年来越来越多的中医学者着眼于传统中医理论的挖掘，期望取得新的突破和启示。本研究通过初步探究冠心病慢性心衰患者的内皮功能及实验室检测指标在子午时辰两个关键节点的节律变化，旨在寻找适时给药干预的可能干预点，试图为临床冠心病慢性心衰患者制定更为合理的治疗方案，以提高本病的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年2月至2019年2月广西中医药大学附属瑞康医院心血管科住院部及门诊部诊治的60例冠心病慢性心衰患者为观察组，选取广西中医药大学附属瑞康医院体检中心同时期的健康体检者60例为对照组。两组性别、年龄及体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究项目已通过广西中医药大学附属瑞康医院医学伦理委员会批准，且参与研究者均自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

组 别观察组对照组n 女60 60性别（例）男35 32 25 28年龄（岁）62.91±9.24 63.27±8.85体质量（kg）67.74±9.84 68.14±10.12

1.2 诊断标准 ①冠心病诊断符合《冠心病合理用药指南》（第2版）中的冠心病诊断标准［1］，诊断要点：既往有心绞痛、心肌梗死病史（胸痛患者根据年龄与相关危险因素且排除其他原因导致的胸痛）；心电图、心脏超声心动图、运动负荷心电图、冠脉CTA等检查支持临床判断；经冠状动脉造影检查提示至少1支冠脉血管狭窄≥50%。②慢性心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的诊断标准［2］，主要诊断条件：可出现阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸，肺部可闻及明显的干湿性啰音或哮鸣音，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性，心脏扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，静脉压上升，压力超出16 cmH2O范围；循环时间大于25 s；次要诊断条件：活动后容易出现气紧，夜间出现咳嗽较多，胸膜腔积液形成，心动过速（心率超出120次/分钟），踝部出现水肿体征，肺活量检测数值降低，减少至正常最大值的1/3；确诊必需同时符合以上2个主要诊断条件、1个主要诊断条件+2个次要诊断条件。

1.3 纳入标准 ①符合以上冠心病慢性心力衰竭西医诊断标准，明确诊断冠心病慢性心力衰竭3个月以上；②年龄40～80岁；③NYHA心功能分级在Ⅱ级以上；④患者知情且自愿参加研究、签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①慢性心力衰竭急性加重期，非冠心病导致的心力衰竭患者；②恶性心律失常、恶性高血压等患者；③严重肝、肾功能不全者；④恶性肿瘤，严重血液系统、免疫系统疾病等患者；⑤妊娠期女性；⑥无法配合本研究患者。

2 方 法

2.1 样本采集 分别于子时（23：00至1：00）和午时（11：00至13：00）采取研究对象右手肘静脉全血4 ml，3 000 r/min高速离心处理10 min，分离提取血清，存放于-80℃超低温冰箱保存待测。

2.2 样本检测 采用Griess法检测人血清一氧化氮（NO）的水平，检测试剂盒由上海碧云天生物公司提供，并由广西科学实验中心严格按照检测步骤完成检测；应用ELISA法分别检测血清内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、内皮素1（ET-1）和B型脑钠肽（BNP）水平，eNOS检测试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供并由广西科学实验中心严格按照检测步骤完成检测，ET-1和BNP检测试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供并完成检测。

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件对收集的数据进行处理与分析，计数资料的比较采用卡方检验，计量资料则以均值±标准差表示，当两组数据满足正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内对比采用配对样本t检验；当两组数据不服从正态分布时，组间比较采用两独立样本的非参数检验Mann-Whitney U秩和检验；当P＜0.05说明差异具有统计学意义。

3 结 果

观察组子时、午时血清NO、eNOS浓度均较对照组低（P＜0.05），ET-1、BNP浓度均较对照组高（P＜0.05），差异均具有统计学意义；两组子时NO、eNOS浓度均低于午时（P＜0.05），ET-1、BNP浓度均高于午时（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组子时、午时NO、eNOS、ET-1及BNP浓度比较 （x±s）

4 讨 论

子午流注学说将时辰与人体的十二条经脉相匹配，以十二经脉气血流注为基础，与所属的五脏六腑相对应，揭示了人体气血随着十二时辰循环流注于相应脏腑，循环往复，从而发生昼夜的节律变化［3］。午时阳气最盛，气血流注心经，迎时而至，心经气血旺盛；子时阴气最盛，气血流注胆经，气血离时而去，心经气血虚弱。

华佗《中藏经》曰：“阳始于子前，末于午后，阴始于午后，末于子前，阴阳盛衰，各有时，更始更末，无有休止。”《素问·脏气法时论篇》提到：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”说明心病患者在中午（午时）的时候处于最平稳时期，到半夜（子时）时，病情则可出现加重或恶化，清晨病情则是处于相对稳定的状态，阐释了一日之中时间变化对心脏疾病的影响。心脏属于阳脏，心阳有温煦作用，心在五行中属火，“火曰炎上”，根据十二气血盛衰与阴阳消长规律理论，午时为一日之中人体阳气最为盛行的时辰，此时气血旺行，心病者病情较为稳定；而子时则为一日之中阴气最重的时辰，此时阳气最为虚弱，心阳容易受损，心病容易出现病情恶化或加重。

冠心病慢性心衰是目前常见的一种心病，患者多在夜晚病情容易加重，有现代研究证实［4］，心系疾病多发于夜半子时，而日中午时发作最少。另有研究发现［5］，夜间亥子时为冠心病患者发作例数最高的时间段。慢性心衰心律失常患者发作高峰时期为夜半子时［6］。还有研究从生理学角度发现人体心肌耗氧量、心脏射血能力、血管末梢神经血管调节作用同样也表现为午时强而子时弱的特征，证实了人体机能活动具有显著的昼夜节律变化特点［7］。因此，子午时辰是包括冠心病慢性心衰在内的诸多心系疾病发病与平稳的两个关键时间节点，也是心脏疾病盛衰变化的关键切入点。

NO是血管内皮分泌的关键信号分子，通过激活信号转导途径发挥舒张血管平滑肌的作用［8］。ET-1属于内皮素中的一种，主要通过血管内皮细胞、心肌细胞、心内膜细胞等分泌，是目前被证实的最强血管收缩因子，与NO共同调节血管内皮的收缩舒张平衡［9］。心力衰竭患者普遍存在血管内皮功能障碍，使ET-1的释放上调和NO的生成减少［10］。临床上ET-1、NO水平是反映心衰程度的重要指标。在正常情况下，NO的合成主要通过内皮型一氧化氮合酶（eNOS）利用氧催化底物L-精氨酸合成，但在冠心病慢性心力衰竭状态下，血管内皮细胞功能障碍，造成eNOS的活性降低，NO的合成相应减少［11］；随着NO水平下降可直接加速心力衰竭的发生发展。eNOS作为NO产生途径中的重要蛋白酶，与NO一样作为反应心衰的间接指标［12-15］。BNP是一种主要由心室肌细胞合成的利钠肽类物质，有扩张血管、利尿排钠，对抗肾素-血管紧张素等作用，其体内的分泌量与机体内心室容量负荷、心室壁张力密不可分。当患者发生心力衰竭时，其心室壁张力或心室充盈压增高使得患者体内的BNP分泌明显增加，故BNP值是临床上用于判断心室功能、指导治疗CHF、诊断心衰严重程度及判断预后的最佳标记物［16-18］。因此，本研究采用NO、ET-1、eNOS、BNP作为课题组的观察指标。

本研究通过检测健康者与冠心病慢性心衰患者的NO、ET-1、eNOS、BNP水平，发现健康人群在子时NO、eNOS浓度较午时低，ET-1、BNP浓度较午时高（P＜0.05），说明健康人NO、eNOS、ET-1、BNP在子午时辰水平浓度的变化具有生理节律，与中医心经气血盛行与衰弱变化节律符合。而冠心病慢性心衰患者的子午时辰的NO、eNOS、ET-1、BNP浓度节律性改变与健康人群是一致的。从本研究两组间的NO、eNOS、ET-1和BNP水平比较结果来看，无论是在子时还是在午时，观察组NO、eNOS水平均较对照组低（P＜0.05），ET-1、BNP水平均较对照组高（P＜0.05），提示了NO、eNOS、ET-1和BNP与心衰患者的密切关联性，同时这也是慢性心衰患者心功能恶化的表现。

冠心病慢性心力衰竭患者子时与午时相比，NO、eNOS明显下降，ET-1、BNP明显升高，这是冠心病心衰患者夜间病情加重的依据，对预测疾病的转归和适时药物干预具有重要指导意义。根据五运六气理论，午时是十二经络中的心经运行最旺的时段，心主血脉，气旺则血行。在《素问》中提及“故阳气者，一日而主外，平日人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”，阐明了机体内的阳气于白昼时旺盛，而到了夜间则减弱，多呈现一个由表趋于里的变化过程，是人体顺应天地间的晨昏变化、昼夜变化的生理改变。心病的发生和加重同样存在昼夜节律变化，如《黄帝内经》所云的“心病者，日中慧，夜半甚”，午时火旺，心属火，心病者多感觉舒适；而子时水气胜，水克心火、心阳，则心病加重。本研究检测结果亦提示的NO、eNOS、ET-1和BNP含量变化与五运六气学说和《素问》等经典学说所提及的生理现象相吻合。虽然本研究样本量较小，但也能在一定程度上验证上述理论。

目前已有大量研究报道表明，通过中西药干预调节慢性心衰患者NO、eNOS、ET-1和BNP的浓度，可有效缓解冠心病慢性心衰的临床症状，提高临床疗效［13，19-22］。结合本研究结果，如果适时给予相应的药物，增加患者子时的NO、eNOS的含量，降低ET-1和BNP水平，可以发挥保护心肌、改善缺氧、促进血运的作用，从而使冠心病慢性心衰患者在夜半急性发作时缓解病情或者在病情加重期平稳度过，降低猝死率，为临床适时施药提供了依据。由于课题组仅仅分析了午时、子时的NO、eNOS、ET-1及BNP指标数据，而没有对多个时间段进行动态观察，未描绘出NO、eNOS、ET-1及BNP浓度变化曲线，这有待于进一步的研究来完成，以便精准指导临床适时用药。