儿童和青少年非酒精性脂肪性肝病与维生素D水平关系的Meta分析

胡庭鹏， 唐苏丹， 余泽波

1 重庆医科大学附属第一医院 输血科， 重庆 400000； 2 重庆医科大学附属永川医院 放射科， 重庆 402100

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常见的慢性肝病，被认为是代谢综合征的肝脏表现，其与胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常等密切相关[1-2]。目前肥胖儿童和青少年患NAFLD越来越常见，我国研究[3]表明儿童的NAFLD发病率达到2.1%，肥胖儿童中NAFLD的发病率高达68.2%，严重威胁儿童和青少年的身体健康。维生素D是调节人体钙磷代谢的一种脂溶性维生素，对心血管疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病和肿瘤有潜在的影响[4-6]。大量研究[7-8]认为低维生素D水平与肥胖及其相关代谢紊乱性疾病的发生密切相关。低维生素D水平与成人NAFLD的肝脂肪变性、气球样变、纤维化也有相关性[9]，一项关于维生素D水平和成人NAFLD之间联系的荟萃分析已经表明血清维生素D水平与NAFLD风险增加呈负相关[10]。但目前多项研究对儿童和青少年维生素D水平与NAFLD的相关性存在争议，有报道显示低维生素D水平和儿童NAFLD显著相关[11]，也有研究表明低维生素D水平不是肥胖儿童肝脂肪变性的危险因素[12]。因此，为了更好地描述两者之间相关性，对所有发表的评估儿童和青少年维生素D水平和NAFLD相关性的观察性研究进行了荟萃分析。

1 资料和方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase数据库以及CNKI、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)和维普数据库。检索所有关于儿童及青少年维生素D水平与NAFLD之间关系的研究，检索时间均为建库至2020年8月。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索式：(维生素D OR 1,25-二羟维生素D OR 25-羟维生素D) AND (脂肪肝 OR 非酒精性脂肪肝 OR 脂肪性肝炎 OR 非酒精性脂肪肝炎) AND (儿童 OR 青少年)。英文检索式：(Vitamin D OR 1,25-dihydroxy vitamin D OR 25-hydroxyvitamin) AND (fatty liver OR nonalcoholic fatty liver disease OR hepatic steatosis OR nonalcoholic steatohepatitis) AND (children OR adolescent)。为避免漏检，对所有纳入研究的论文参考文献进行二次检索。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)有关探讨儿童及青少年维生素D水平与NAFLD之间关系的观察性研究，包括队列研究、横断面研究和病例对照研究；(2)病例组为新诊断的NAFLD儿童及青少年；(3)对照组为健康儿童及青少年；(4)NAFLD的诊断包括组织学、影像学和实验室检查；(5)能提取病例组和对照组的样本量、25(OH)D的均值和方差等完整的数据。(6)语种为中文和英文。

排除标准：(1)重复发表的文献；(2)文摘、述评、综述以及个案类文献；(3)无法提取完整数据或数据不清晰的文献。

1.3 文献筛选和数据提取 由两名研究者根据制订的纳入和排除标准独立进行文献筛选和资料提取，当遇到分歧时通过与第三名研究者讨论解决。 提取资料：(1)作者、国家、发表年份；(2)研究类型、NAFLD的诊断标准、研究对象的年龄及BMI；(3)病例组和对照组的样本量及血清25(OH)D均数和标准差。

1.4 质量评估 采用Newcastle-Ottawa质量评估量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS)[13]进行方法学质量评估，该量表是由Cochrane非随机研究方法工作组建议的，主要用于评估病例对照和横断面研究。NOS评分最高分为9分，≥6分为高质量研究，<4分为低质量研究。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行数据合并分析。以标准均数差(SMD)及其95%CI为统计分析效应量，P<0.05表示差异有统计学意义。根据Cochran-Q检验和I2值判断研究间的异质性，当P>0.1或I2<50%时，表示研究间不存在显著异质性，采用固定效应模型合并数据；当P≤0.1或I2≥50%时，表示研究间存在显著异质性，采用随机效应模型合并数据。逐一剔除文献，进行敏感性分析。绘制漏斗图并根据其是否对称评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略检索到相关文献183篇，在阅读文献标题和摘要以及进一步阅读全文后最终纳入文献10篇[12,14-22]。其中，英文文献8篇，中文文献2篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征及质量评价 纳入文献包括5项横断面研究[12,17-20]和5项病例对照研究[14-16,21-22]，总计NAFLD组622例，对照组1608例。10篇纳入研究的NOS评分均≥6分，最高分为8分，即纳入研究的方法学质量均较高。纳入研究的基本特征及质量评价结果见表1,纳入研究的25(OH)D水平见表2。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

表2 纳入研究的25(OH)D水平

2.3 Meta分析结果 10篇纳入文献的异质性检验结果显示P<0.000 01、I2=97%，表明10篇研究间存在显著的异质性，采用随机效应模型进行数据合并。NAFLD组血清25(OH) D水平明显低于对照组，且差异有统计学意义(SMD=-1.40，95%CI: -2.07～-0.72,P<0.05)(图2)。

图2 维生素D水平与儿童和青少年NAFLD的关系的森林图

2.4 敏感性分析 敏感性分析的结果显示纳入或排除某个研究对合并结果的影响较小，合并效应的结果稳定性较好(图3)。

图3 儿童及青少年维生素D水平与NAFLD之间关系的敏感性分析

2.5 发表偏倚 儿童维生素D不足或缺乏组研究数目≥10项，因此采用漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示漏斗图两侧不对称，提示存在发表偏倚(图4)。

图4 儿童及青少年维生素D水平与NAFLD之间关系的漏斗图

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，儿童和青少年的肥胖率日益增加。肥胖引起的疾病也受到人们的广泛关注，特别是肥胖伴发NAFLD已成为研究热点。儿童NAFLD定义为年龄在18周岁以下的儿童及青少年肝脏慢性脂肪变性，累及5%以上肝脏细胞，并除外饮酒及其他明确致病因素导致肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征[23-24]。胰岛素抵抗被认为是肝脂肪变性发展的主要机制，NAFLD的危险因素包括肥胖。在过去十年中，随着肥胖症的流行，世界范围内儿童NAFLD的流行率显著增加[25]。

维生素D作为一种脂溶性维生素，能够有效减少周围组织和肝细胞中游离脂肪酸(FFA)诱导的胰岛素抵抗。已有研究[26]证实25(OH)D缺乏与肥胖患病率呈正相关。肥胖人群的25(OH)D水平往往也低于正常体质量人群[27]。目前，也有研究[28-29]表明,适当的血清25(OH)D水平能增加脂肪细胞活性，改善胰岛素敏感性从而避免肥胖。虽然维生素D水平与NAFLD都被证明与肥胖相关，但两者之间的关系却仍存在争议。一些动物和人类研究[30]显示低维生素D水平与胰岛素抵抗、肝脂肪变性、炎症和纤维化有关。然而，全国健康和营养调查数据库中对青少年的分析并没有发现维生素D水平与NAFLD之间的相关性。据文献报道，国内还没有关于系统评价儿童和青少年维生素D水平与NAFLD之间关系的研究。本研究的目的即采用Meta分析方法评估儿童和青少年维生素D水平与NAFLD之间关系的研究，为临床实践提供循证依据。

本研究最终纳入10篇文献，其中5篇为横断面研究，5篇为病例对照研究。统计分析结果显示NAFLD患儿25-羟维生素D显著低于对照组，且差异具有统计学意义。目前已有随机对照试验[31]表明低-中剂量补充维生素D (1000 IU/d)超过12个月可降低NAFLD患者肝脂肪变性和纤维化的瞬时弹性成像指数，但仍缺乏在儿童和青少年NAFLD患者中补充维生素D的临床试验证据。本研究结果表明儿童和青少年NAFLD患者有更低的25-羟维生素D水平，对儿童和青少年NAFLD患者是否使用维生素D补充剂具有提示作用，因此，有必要进一步开展对儿童和青少年NAFLD患者补充维生素D的前瞻性临床研究和随机对照试验。

本研究优势在于纳入文献没有地区的限制，研究对象较多，敏感性分析提示纳入或排除某个研究不影响合并效应量结果，增加了本研究的可信度。本研究也存在的一定的局限性，纳入研究类型缺乏前瞻性队列研究，总样本量小，且存在发表偏倚，合并数据有较大的异质性，总体循证医学证据级别不高。

综上所述，儿童和青少年NAFLD患者血清中25(OH)D水平显著降低，其可能与NAFLD的进展和严重程度有关。然而，该结果还需在更多前瞻性、大样本、高质量的研究进一步验证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：胡庭鹏负责课题设计，资料分析，撰写论文；唐苏丹参与收集数据，修改论文；余泽波负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。