2型糖尿病合并慢性牙周炎患者糖化血红蛋白水平变化与抗菌治疗预后的相关性分析

周丽芝，韩 炎，郭 谊

（1唐山市第八医院口腔科，河北唐山063000；2廊坊市文安县医院口腔科，河北廊坊065800；3唐山市中医医院口腔科，河北唐山063000）

随着人类生活方式的改变和老年化进程加速，2型糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率也逐年升高。DM的发病机制为胰岛素作用和（或）分泌缺陷。患者通常以血糖升高为主要临床特征，同时伴有蛋白质、脂肪和碳水化合物代谢紊乱[1]。牙周病是一种常见的慢性感染性疾病，发生于牙周支持组织，主要致病菌种为革兰阴性细菌。菌斑微生物是牙周病的始动因子，而多种全身性因素如肥胖、遗传、吸烟和糖尿病等均为菌斑微生物的危险因素[2-3]。既往研究证实，2型糖尿病与牙周炎的发生发展间存在明显的相关性，DM患者往往更易受到牙周致病菌的攻击侵袭，从而导致牙周支持组织出现更加严重的病变，这是引起糖尿病患者牙齿缺失的首要原因[4]。在一定程度上，糖尿病和牙周炎二者具有相同的遗传背景和临床危险因素[5]，因此对于两者双向关系的研究也成为研究者们关注的热点问题。已有报道指出DM患者罹患慢性牙周炎的机率明显上升[6]。而随着对糖化血红蛋白在糖尿病进程中作用的认识逐渐深入，有学者发现在血糖正常的慢性牙周炎患者中糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）的水平也有明显增高[7]，HbA1c可能通过促进单核细胞趋化蛋白-1的合成与释放，提高机体的炎症水平，从而在牙周病的发生发展过程中发挥重要作用[8-9]。但在临床实践中，不同的DM患者接受牙周治疗后病情的改善程度有所不同，而目前国内外针对合并慢性牙周炎的DM患者HbA1c水平与牙周临床指标的相关性研究尚少见报道，因此本研究收集了104例患者的相关资料，并分析其在接受牙周综合抗菌治疗前后两者的变化规律，旨在为临床诊治提供更多依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2016年4月—2019年7月唐山市第八医院口腔科收治的的104例2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的临床资料。所有患者均接受牙周综合抗菌治疗。入组患者中男性48例，女性56例，年龄34~67岁，平均年龄（46.24±9.75）岁，病程1~5年，平均（3.62±2.14）年，体质指数（body mass index，BMI）21.24~24.83 kg/m2，平均（23.71±1.96）kg/m2。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关规定，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）按照美国糖尿病协会1997年制定的诊断标准确诊为2型糖尿病；（2）按照国际牙周病1999年的临床指南确诊为慢性牙周炎；（3）规律口服降糖药物6个月以上，1个月内病情无明显变化；（4）牙周袋位于不同象限，且深度≥4 mm、超过1/3位点处附着丧失≥2 mm、全口余留牙≥20颗；（5）患者及其家属知情同意。排除标准：（1）合并其他严重全身性疾病；（2）3个月内有抗生素或糖皮质激素应用史；（3）1年内接受过牙周手术治疗或6个月内接受过牙周非手术治疗；（4）侵袭性牙周炎或合并口腔恶性疾病；（5）既往有精神疾病史或智力障碍，无法配合本研究。

1.3 治疗方法由1名经验丰富的高年资口内科医师进行治疗。首先对患者进行口腔卫生宣教，包括正确地刷牙要求、规范使用牙线等，然后进行全口龈上洁治术，设备采用Piezon压电式超声洁治器（EMS公司，瑞士）、Gracey刮治器（SDIF公司，中国）和牙周治疗器械。在完成洁治1周后，再施行根面平整和龈下刮治，彻底清除牙周袋内牙石、牙垢、菌斑等。在治疗过程中，需采用3%的H2O2进行冲洗，同时可在抹擦碘甘油于局部。术后口服药物治疗持续7 d，包括甲硝唑片（国药准字：H37023756，山东鲁北药业有限公司），0.2 g/次，3次/d和阿莫西林胶囊（国药准字：H44025029，丽珠集团丽珠制药厂），0.5 g/次，3次/d。治疗期间降糖药用量不变，运动、饮食习惯均无改变。

1.4 观察指标

1.4.1 牙周临床指标 所有患者均由同一位医生完成口腔检查。牙周附着丧失（attachment loss，AL）及牙周探诊深度（probing depth，PD）利用Williams牙周探针对每颗牙颊侧远中、中央、近中及舌侧远中、中央、近中共6个位点进行测量，每颗牙测量2次，取平均值后即为该位点的测出值，再采用下述公式计算，该患者指标的最终结果值=全口存牙所有位点的测出值总和／(所测牙数×6)；菌斑指数（plaque index，PLI）根据Loe和Silness提出的分级标准[9]进行记录，同时计算记录探诊出血指数（bleeding on probing，BOP）=出血阳性位点数/受测位点数×100%。

1.4.2 糖代谢指标 包括空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）和HbA1c。分别于治疗前后的清晨取患者10 mL空腹血送检，其中5 mL保存于促凝管中，选择葡萄糖-氧化酶法对FBG进行测量，5 mL保存于抗凝管中。选择免疫抑制比浊法对HbA1c进行测量。所有所需试剂为罗氏公司原装试剂，质控品和校准品也由罗氏公司提供。

1.5 统计学处理数据处理应用BIMSPSS19.0统计软件包完成。计量资料先采用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布，符合正态分布则采用配对样本t检验进行比较，数据以（-x±s）表示；牙周临床各指标与HbA1c水平的相关性采用Pearson相关性分析；进一步通过多元线性回归分析对相关影响因素进行控制后再分析周临床各指标与HbA1c水平的独立相关性。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 牙周临床指标水平在治疗前后的变化与治疗前相比，接受治疗后患者的AL、BOP、PLI、PD等指标水平均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 牙周临床指标水平在治疗前后的变化（-x±s）

2.2 糖代谢指标水平在治疗前后的变化接受治疗后，与治疗前相比，接受治疗后患者的FBG及HbA1c等指标水平均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 糖代谢指标水平在治疗前后的变化（-x±s）

2.3 糖代谢指标与牙周临床指标在治疗前后变化的Pearson相关性分析治疗前后患者AL、BOP、PLI、PD等指标与HbA1c的水平变化呈明显正相关（r均＞0，且P＜0.05)，BOP与FBG呈正相关（r＞0，且P＜0.05)，见表3。

表3 糖代谢指标与牙周临床指标在治疗前后变化的相关性

2.4 糖代谢指标与牙周临床指标在治疗前后变化的多元线性回归分析多元线性回归分析结果显示控制性别、年龄等混杂因素后，AL、BOP、PLI与HbA1c的变化幅度呈独立正相关（B均＞0，且P＜0.05），见表4。

表4 糖代谢指标与牙周临床指标在治疗前后变化的多元回归分析

3 讨论

糖尿病患者可出现多器官受累所引发的各种急、慢性并发症，其致残、致死率仅次于癌症和心脑血管疾病。而牙周病是一类宿主免疫炎症反应性疾病，由多种致病菌混合感染对牙周支持组织造成的慢性持续性损伤所引起[10]。牙周病在成人中的患病率也有逐年增长的趋势。该病患者的失牙风险较大，是威胁口腔健康的重要病因。此外，近年来相关医学研究证实，牙周炎的发生发展不仅影响局部口腔牙周组织，还会对机体的全身状态造成负担，是呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病和糖尿病等发病的重要危险因素。在本次研究中，2型糖尿病合并慢性牙周炎患者接受牙周抗菌治疗前后机体糖代谢水平出现显著的改善，并与多项牙周状态指标具有较强的相关性。

牙周病与糖尿病关系密切，在糖尿病人群中，慢性牙周炎发生率和严重性均高于普通人群。在文献报道中，糖尿病患者并发牙周炎的几率达到59.6%，其中糖尿病并发重度牙周炎的风险比是非糖尿病人群的3倍[11]。还有研究显示，在病程越长、年龄越大的糖尿病患者中，牙周炎的发生风险更大，这些患者往往损害程度更重，病变进展更快，治疗效果也会更差[12]。而慢性牙周炎则会增加机体前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素1β（interleukin-1β，IL-1β）等炎症介质水平，加重胰岛素抵抗并恶化血糖控制[13]。两种疾病具有双向关系，如果糖尿病得到及时治疗，则牙周炎风险和程度均可随之减轻。反之亦然，慢性牙周炎如果能够得到有效控制，则可以减少降糖药和胰岛素用量，改善糖代谢水平，提高治疗效果[14]。附着在牙齿上的菌斑是牙周炎的直接诱发因素，因此，有效地控制菌斑是预防和治疗牙周炎的重要手段。通过根面平整、龈下刮治及龈上洁治等手段能够快速去除附着的有害牙菌斑，控制致病菌数量，消除局部致病因素，促进牙周组织愈合[15]。接受治疗后形成的牙周状态也有助于增强患者口腔的咀嚼及消化功能，促进营养状况改善。但是对于重度慢性牙周炎病变，炎性部位往往深而多，单纯基础治疗尚存一定局限性，在口腔黏膜、深牙周袋、牙根分叉等部位无法取得理想的效果[16]。因此有必要选择合适的全身抗炎药物进行辅助治疗，从而改善全身炎症持续状态。在本次研究中，患者的AL、BOP、PLI、PD等牙周临床指标均较治疗前有显著改善，与既往文献相一致。此外，国内有学者报道指出，在接受牙周非手术治疗的DM患者中，机体血清白细胞介素6（IL-6）等炎性介质的水平有显著意义的降低，血糖的长期控制也更加稳定[17]。本研究发现，在不调整降糖方案的前提下，接受牙周抗菌治疗的DM伴慢性牙周炎患者疗程结束后FBG和HbA1c水平差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示牙周抗菌治疗能够明确改善患者血糖控制水平。有报道指出慢性牙周炎是糖尿病血糖控制的危险因素之一，表现在牙周炎症程度越重，患者体内HbA1c水平越高[18]。而本文进一步探讨了HbA1c水平与患者牙周状况的相关性。结果显示，治疗前后患者AL、BOP、PLI、PD等指标与HbA1c的水平变化呈明显正相关；进一步多元回归分析，结果显示控制性别、年龄等相关混杂因素后，AL、BOP、PLI与HbA1c的变化幅度呈独立正相关，提示证实了HbA1c水平与牙周状态的双向关系。HbA1c异常升高能够促进牙周炎的进展，恶化牙周状态，而牙周状态的恶化同样可导致HbA1c的进一步升高。因此通过根面平整以及洁治刮治能够有效控制龈下致病菌，降低口腔内细菌总数，同时阻止感染源的传播。而伴随着致病菌的显著减少，牙周状态好转，牙周炎症反应也可以得以减轻，从而使血清中的TNF-α浓度降低，提高机体中胰岛素敏感度，减弱胰岛素抵抗作用，进而使HbA1c水平降低，也有助于DM的病情控制[19]。根据本研究结果，建议在临床上加强对慢性DM患者的多学科交叉协作式管理，通过及时有效的口腔干预，有助于控制患者糖尿病病情，也有利于保证患者的牙周状态，减少并发慢性牙周炎，同时也可以反作用于DM病情本身，有助于患者血糖的控制，建立良性循环，从而提高患者生活质量，改善患者预后。但是本研究尚存一定局限性，主要在于纳入的相关因素相对较少，随访时间也相对不足，未来工作中将进一步扩大临床资料的数据收集，并适当延长随访时间，以深度强化研究结果的科学性与可应用性。

综上所述，牙周综合抗菌治疗能够明显降低2型糖尿病合并慢性牙周炎患者HbA1c水平，并且其变化幅度与AL、BOP、PLI等指标呈独立正相关。提示HbA1c水平检测有望成为评估糖尿病伴牙周炎患者诊断及预后的重要指标。