心血管病变对多囊卵巢综合征育龄妇女糖脂代谢、胰岛素抵抗及性激素的影响

钱艺美，缪 铃

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种多发于育龄期妇女的生殖内分泌疾病，亦是一种代谢综合征，发病率达5%～10%[1]。其发病机制至今不明，以月经不调、多毛、肥胖、不孕等为主要表现，以高雄激素血症(hyperandrogenemia,HA)、慢性无排卵、月经稀少或闭经、胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、卵巢呈多囊样改变为特征。此外，PCOS病人普遍存在程度不一的糖脂代谢异常。随着对PCOS研究的深入，临床发现PCOS除与不孕症有着紧密联系外，亦与糖尿病、心血管病变发生密切相关[2]。有研究[3]显示，PCOS合并心血管病变病人具有更明显的糖脂代谢异常、IR及HA。本研究旨在探讨心血管病变对PCOS育龄妇女糖脂代谢、IR及性激素的影响，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2017年8月就诊于我院的PCOS病人。纳入标准：(1)均符合2003年欧洲人类生殖协会与美国生殖医学协会(ESHRE/ASRM)PCOS鹿特丹诊断标准[4]，且经超声检查确诊；(2)年龄≥20岁；(3)均签署研究知情同意书。排除标准：(1)合并库欣综合征、高催乳素血症、甲状腺功能亢进、肾上腺疾病等其他原因所致的内分泌疾病者；(2)近3个月内存在服用避孕药、激素类药物、降糖药物、降压药物及抗雄性激素药物情形者；(3)合并严重肝肾功能障碍者。本研究取得我院医学伦理委员会批准，共纳入80例，根据是否合并心血管病变分为合并心血管病变组(n=17)与未合并心血管病变组(n=63)，其中心血管病变包括冠心病、心律失常、心肌梗死、心脏衰竭、稳定性心绞痛、高血压等。合并心血管病变组：年龄23～35岁；起病于青春期6例，月经不调者15例，以不孕就诊者3例，卵巢呈多囊形态者14例；吸烟史2例。未合并心血管病变组：年龄20～34岁；起病于青春期21例，月经不调者53例，以不孕就诊者9例，卵巢呈多囊形态者47例；吸烟史9例。2组临床特征均具有可比性。

1.2 方法 所有病人均禁食约12 h，于次日上午8时给予75 g葡萄糖粉口服，2 h后采集外周肘静脉血，检测空腹胰岛素(fasting insulin,Fins)、餐后2 h血糖(2h postprandial palsma glucose,2hPG)及餐后2 h胰岛素(2h postprandial insulin,2hINS)，葡萄糖检测方法为葡萄糖氧化酶法，胰岛素检测方法为化学发光免疫法。IR严重程度采用稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)进行评价[5]。采用电化学发光法检测睾酮、性激素结合蛋白(sex hormone binding globulin,SHBG)、雌二醇(estradiol,E2)参照全国糖尿病防治协助组制定的IR判定标准，即口服75 g葡萄糖粉后2 h HOMA-IR>2.69，即可诊断。糖尿病诊断标准参照2006年WHO与国际糖尿病联盟共同公布的标准：空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥7 mmol/L或行葡萄糖耐量试验的2hPG≥11.1 mmol/L；糖耐量减低(impaired glucose tolerance,IGT)诊断标准参照2010年美国糖尿病协会公布的IGT诊断标准：行葡萄糖耐量试验，2hPG水平为7.8～11.1 mmol/L，且FPG水平为6.1～7.0 mmol/L。糖耐量正常标准：FPG<6.1 mmol/L且行葡萄糖耐量试验的2hPG血糖<7.8 mmol/L。采用全自动生化分析仪测定总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)水平。血脂异常诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南》中相关标准：TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L，LDL≥4.14 mmol/L，HDL<1.04 mmol/L。HA诊断标准：血清睾酮≥2.6 mmol/L，即可诊断为HA[6]。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组FPG、2hPG、Fins、2hINS、HOMA-IR水平比较 合并心血管病变组较未合并心血管病变组2hPG、Fins、2hINS及HOMA-IR水平均明显升高(P<0.01)(见表1)。

表1 2组FPG、2hPG、Fins、2hINS、HOMA-IR水平比较

2.2 2组TC、TG、HDL、LDL水平比较 合并心血管病变组较未合并心血管病变组TC、TG、LDL水平均有所升高(P<0.05～P<0.01)，2组HDL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组TC、TG、HDL、LDL水平比较

2.3 2组睾酮、SHBG、E2水平比较 合并心血管病变组较未合并心血管病变组睾酮水平明显升高(P<0.01)，SHBG水平明显降低(P<0.01)；2组E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组睾酮、SHBG、E2水平比较

2.4 2组糖脂代谢异常、IR、HA发生率比较 合并心血管病变组糖代谢异常(IGT或2型糖尿病)、IR、HA发生率均明显高于未合并心血管疾病组(P<0.05)。2组血脂异常发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组糖脂代谢异常、IR、HA发生率比较[n;百分率(%)]

3 讨论

PCOS是临床常见妇科疾病之一，呈多态性的内分泌综合征，以月经失调、体质量增高为主诉。月经失调是PCOS病人主要症状表现，而育龄期妇女除月经失调外，不少以不孕就诊。本研究中，育龄期PCOS病人月经失调比例为85.00%,不孕比例为15.00%，与徐荣等[7]报道相仿。本研究还显示，PCOS病人心血管疾病发生率为21.25%，与徐黎霞等[8]研究接近。本研究证实，PCOS发生与心血管疾病有着紧密联系。因此，临床建议应筛选PCOS病人心血管病变人群，实行三级预防，有助于改善病人预后。

PCOS病人病理生理特征主要有糖脂肪代谢异常、性激素水平改变等。糖代谢异常以IR为主要特征。IR是指肝脏、肌肉等胰岛素靶组织对胰岛素敏感性降低，使得其对葡萄糖利用能力下降；而代偿性引起胰岛β细胞分泌胰岛素增加，血液中胰岛素水平上升，导致高胰岛素血症。报道[9]显示，育龄期妇女IR发生率达50%～70%，较普通人群明显增高，而IR在心血管病变中的发生率亦不断增高。本研究结果显示，合并心血管病变组较未合并心血管病变组IR发生率明显增高。表明心血管病变与PCOS病人IR发生有显著关联，防治心血管病变是重要治疗策略。本组80例，IR发生率为47.50%(38/80)，与杨志平等[10]报道接近。表明IR在PCOS发生发展中扮演着重要角色。

IR被认为是PCOS的典型特征。PCOS发生IR的机制复杂，与参与胰岛素介导葡萄糖代谢的多个器官有关，也可能涉及遗传改变而导致胰岛素信号转导损伤。本研究中，合并心血管病变组糖代谢异常发生率明显高于未合并心血管病变组，提示心血管病变可增加PCOS病人糖代谢异常发生风险，应及时予以干预。IR亦与PCOS病人发生血脂异常有着紧密联系，研究显示，PCOS病人血脂异常发生率较正常人群显著增高，但目前关于胰岛素敏感性与血脂代谢间确切的关系仍未明晰[11]。本研究中，合并心血管病变组TC、TG、LDL-C及血脂异常发生率均明显高于未合并心血管疾病组。心血管病变发生与血脂异常密切相关，而随着其发生，由于血流动力学改变、血管内皮损伤，又可加重血脂代谢异常。HA是PCOS的又一特征。本研究发现，合并心血管病变组较未合并心血管病变组睾酮水平及HA发生率明显增高，SHBG水平明显降低。提示心血管病变的存在可加重PCOS病人性激素代谢紊乱，促使HA发生。HA发生与IR密切相关。IR引发HA的机制与以下几点有关：高胰岛素水平可促进卵泡细胞增殖，刺激雄激素分泌增多；高胰岛素可促使肾上腺素脱氢表雄酮的生成增多，升高体内睾酮水平；血液中高胰岛素水平对肝脏合成SHBG有抑制作用，使得血SHBG含量降低，游离睾酮水平增高，从而增强雄激素活性[12]。而心血管病变可影响机体IR，从而介导HA发生。

综上所述，心血管病变可促使PCOS病人发生糖脂代谢异常、IR及HA，加重病人病情。临床应注重PCOS病人心血管病变的筛查，及时有效干预，以改善病人预后。