经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺癌根治术和开放甲状腺癌根治术疗效对比

孙思雨，张晨嵩，谢 波，汪 虎，李煊赫，姜芳倩,姚廷敬

WHO将甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最长直径≤1.0 cm认定为甲状腺微小乳头状癌(thyroid papillary microcarcinoma，PTMC)[1]。由于病人体检意识的增强，彩超技术及细针穿刺技术的提高，PTMC的发病率逐年增高[2]。国外报道[3]PTMC占PTC的比例约为50%。目前，对于临床颈淋巴结阴性(cN0)(即临床触诊、多普勒彩超、CT等检查未发现颈淋巴结有转移)病人首选的治疗方式仍是手术治疗[4]。本研究就经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺根治术和开放甲状腺癌根治术治疗cN0 期PTMC的临床疗效进行对比分析。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年9月我院收治的cN0期 PTMC病人 60 例，根据治疗方法分为观察组(行经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺癌根治术)和对照组(行开放甲状腺癌根治术)，各30 例，2组病人临床病理资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。所有病人术前均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会予以审核批准。

表1 临床病理资料的比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)术前超声提示肿瘤最大径≤1.0 cm且未侵出包膜；(2)术前穿刺或术中冷冻病理为PCT；(3)临床颈淋巴结阴性；(4)手术方式为腺叶+峡部+中央区淋巴结清扫术；(5)病人有颈前不留瘢痕要求。排除标准：(1)存在精神神经疾病者；(2)颈胸部外伤、放疗、手术史；(3)其他肿瘤病史；(4)合并甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎等甲状腺疾病；(5)合并严重器质性器官病变及基础疾病者。

1.3 治疗方法 观察组：取腋窝胸大肌外侧缘腋窝褶皱处纵行切口，长约3～4 cm，切开皮肤、皮下脂肪，直至胸大肌膜表面，沿胸大肌筋膜向内上游离(见图1)，并向内侧游离颈前带状肌，用特制拉钩拉起带状肌，充分暴露患侧甲状腺叶，并将特制拉钩固定在牵拉支架上，建立术腔(见图2)。完整切除患侧腺叶及峡部，标本送至冰冻，明确病理诊断后，清扫中央区淋巴结，冲洗术腔，严格止血，常规留置引流管一根、缝合切口(见图3)。对照组：按常规开放手术方式，明确病理诊断后，手术范围同观察组保持一致，常规留置引流、缝合切口(见图4)。2组手术均为同一位主刀医生进行。

1.4 观察指标 比较2组中央区淋巴结清扫数、中央区淋巴结转移阳性数、术中出血量、引流液总量、手术时间、住院时间及术后并发症发生情况。术后1 d、3 d采用视觉模拟评分法(VAS)[5]对病人术后颈胸部疼痛程度进行评分，术后3个月采用5级评分法[6]评估病人美容满意度，包括非常满意、满意、一般满意、不满意和极不满意，采用门诊复查和电话随访的方式进行，随访时间截至2019年12月。

1.5 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组术中出血量、术后颈胸部疼痛VAS评分均低于对照组，引流液总量、手术时间、住院时间均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；2组病人中央组淋巴结清扫数及中央组淋巴结阳性数差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人手术相关指标的比较

2.2 术后并发症 观察组各并发症及总并发症发生率与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人并发症发生情况的比较[n；百分率(%)]

2.3 术后3个月美容满意度 观察组术后3个月美容总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人术后3个月美容满意度的比较

3 讨论

将颈部切口转移至颈部以外隐蔽区域，有效避免了术后颈部瘢痕形成，从而达到理想的美观效果，是近年来国内外甲状腺外科的重要突破。与开放手术相比，腔镜手术是安全、可行的，且具有放大视野、精准解剖等优势[7]。如今，腔镜手术以CO2充气经胸乳、腋窝、胸腋联合入路为多见[8]，对于免充气经腋窝入路、颈后入路全腔镜手术，国内还尚未普及[9-10]。

调研文献[11]可知，术前评估为 cN0 期PTMC，术后其中央区淋巴结转移率高达35%。在确保手术安全性的情况下，中央区淋巴结清扫与甲状腺切除同时进行可有效降低复发风险，有利于肿瘤的精准治疗、明确分期，也可避免因复发而导致二次手术所引起的严重并发症[12-14]。因此，观察组手术的安全性体现在中央区淋巴结清扫是否能够实现与对照组一样的清扫范围。本研究中2组病人中央组淋巴结清扫数、中央组淋巴结阳性数差异均无统计学意义，观察组在中央区淋巴结清扫方面，能够获得与对照组等同的疗效，这与LEE等[15]的研究结果相一致。

观察组病人的手术时间、住院时间延长，引流液总量增多。这是由于观察组手术需要比对照组手术游离更多的皮瓣，手术相对复杂，术后需要更多观察及恢复时间等。观察组术中出血量明显少于对照组，这是由于在腔镜条件下能够实精准解剖，保护、断扎血管，从而减少误伤血管、显著减少出血量。观察组病人总并发症发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，但并发症类型有明显不同。观察组的并发症集中在皮瓣的损伤，2例病人出现术后皮肤淤斑，可能与术中皮瓣游离过薄或皮下淤血导致皮瓣血供受损有关。病人返回病房后立即予以持续冰敷，并予以改善循环，减少局部活动，几天后逐渐好转，出院时基本消退。而对照组的并发症集中在神经的损伤。术后1、3 d颈胸部疼痛程度评分方面，观察组相对对照组能够减少颈胸部疼痛，术后3个月比较差异无统计学意义，这与国内外学者[16]报道相似。观察组术后3个月美容总满意度显著高于对照组(P<0.01)，对cN0期PTMC病人来说，观察组除了获得与开放组等同的疗效，其最大的优势为颈部无任何瘢痕，美容效果极佳。

综上所述，采用经腋窝免充气全腔镜甲状腺癌根治术治疗cN0 期PTMC是安全、可靠的，并且相对于开放手术，可以有效减轻病人疼痛，并且美容效果极好。考虑到随访时间较短、开展此类手术较少，对于该手术的远期疗效还需进一步观察。