走出认知怪圈——一例因性侵引起抑郁的青少年健康促进案例报告

文/王光强 崔扬

一、求助者一般资料

（一）人口学资料

李某，女，汉族，18 岁，高二学生，性格内倾，独生子女。自幼身体健康，无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史。近1 个月以来情绪低落，失眠，对什么都没兴趣，难以集中注意力学习，主动前来咨询。

（二）个人成长史

求助者从小性格内向、听话、不善言辞、不好交际，没有特别要好的朋友。因为父母工作关系，求助者从小和爷爷奶奶一起生活，小学初中阶段学习成绩一直很不错，到高中成绩处在中等水平。

（三）精神状态

求助者意识清晰，接触主动；语速有些快，应答切题；情绪紧张、焦虑，失眠，注意力不集中；有一定自制力，言行一致，人格较稳定；感知觉、记忆及思维未见异常。

（四）身体状态

求助者发育正常，体态偏瘦。近期经常失眠，食欲下降，对日常活动及周围人群和事物丧失兴趣；精力减退，出现无原因的持续性疲乏；思维迟滞，精神活动减少；敏感多疑，自我评价过低；食欲不振、自感痛苦。体检结果无异常，无器质性疾病。

（五）社会功能

求助者能正常上课，但学习效率低，注意力差，与同学关系不和谐。

（六）心理测试结果与分析

1.SAS：标准分57，提示轻度焦虑。

2.SDS：标准分69，提示中度抑郁。

3.SCL-90：总分161，人际关系敏感2.1，抑郁2.2，焦虑2.5，提示有焦虑、抑郁和人际关系障碍，其他各因子分均处于正常范围。

二、求助者主诉

我最近感觉很失落、压抑、空虚，总之很郁闷。我的情绪一直起伏不定，凡事不感兴趣，上课分神，经常沉浸在自己的幻想中，失眠或常做噩梦，高度警觉，容易发怒和受惊吓，不愿与人接触。晚上睡眠质量很差，头痛，白天又睡不着，很疲劳，食欲也很差。我曾经怀疑自己得了神经衰弱。

其实我之所以出现这些症状，起因是有一次在回家的路上，碰到了一个出租车司机想要性侵我，虽然未遂，但还是给我造成了很大的心理伤害。

三、咨询师观察和他人反映

（一）咨询师观察到的情况

据咨询师观察发现：该求助者表情迷茫，说话处事节奏比较缓慢，性格较内倾，内心较有思想，但说话时不太敢看别人的眼睛，交流时显得被动和矜持，如初次来访时希望咨询师问她问题，她再回答。

（二）班主任及同学反映的情况

据与求助者关系较好的同学和老师介绍：她（求助者）平时勤奋刻苦，待人真诚；性格较内向，生性敏感，容易受伤；情绪变化激烈，易怒；不愿意与同学交流，喜欢独来独往。

四、心理评估和诊断

（一）智力水平

根据咨询师临床观察、周围人反映以及学业成就水平断定，该求助者智力正常。

（二）心理健康状况

求助者心理评估结果较严重偏离了正常水平，心理健康状况较差。特别是在抑郁、焦虑、人际敏感等因子上症状明显。各分量表平均分 （0 ～4计分）如下（表1）所示：

表1 求助者心理健康评估分数统计

求助者属于中度抑郁状态，存在的主要问题有：注意力不集中，学习效率下降，睡眠不好，情绪变化激烈，易怒，无故疲劳，感到生活无意义，情绪起伏不定，长期感到心情低落，与同学关系不和谐，等等。

（三）症状表现

心境低迷，同时思维缓慢、语言动作减少和迟缓，并且伴有失眠、乏力、学习效率低、内感性不适，症状持续两周以上，有一定程度的社会功能受损。求助者当前问题主要表现在：主观感受痛苦，情绪低落；人际关系敏感、淡漠；学习活动兴趣、注意力减退；睡眠不足问题。

（四）鉴别诊断

1.与重性精神病相鉴别。根据病与非病的三原则，求助者的“知、情、意”是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。

2.与严重心理问题相鉴别。严重心理问题的初始反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2 个月。而该求助者的心理问题没有对社会功能造成严重影响，持续的时间也较短，不到2 个月，因此可以排除严重心理问题。

3.与焦虑症相鉴别。焦虑性神经症的内心冲突是变形的，与现实处境没有关系，没有明显的道德色彩；反应也和初始事件本身不相关，出现泛化和回避，持续时间长，大于3 个月或半年。而该求助者的心理冲突是由现实因素引起的，属于常形冲突，未严重影响社会功能和逻辑思维，没有出现泛化和回避，持续时间只有1个多月，因此排除焦虑性神经症。

根据以上所有临床资料的收集结果和评定，李某可以被诊断为抑郁情绪障碍。

五、原因分析

（一）生物因素

女，18 岁，青年初期生理发展趋于平缓，但尚不成熟，情绪不稳定，遇到性侵这一突发事件，导致机体状态不佳，从而产生抑郁情绪。

（二）社会因素

首先，造成求助者心理问题的原因是有很明显的现实事件，即回家的路上遭遇出租车司机性侵这一突发事件，这对于一个18 岁的女生来说，无疑是个很大的现实刺激，这正是造成她心理问题的主要诱发因素；其次，求助者性格内向，又羞于说出自己的遭遇，无倾诉对象，缺乏必要的社会支持系统，导致焦虑程度越来越重。

（三）心理因素

认知心理学认为，认知评价是决定情绪发生的关键因素。面临性侵这一突发事件，个体是否产生抑郁以及抑郁的程度如何，不只在事件发生情景本身，而主要取决于受到伤害后隐瞒、不愿与人倾诉，这样，其抑郁水平也必然会升高。

六、制定心理咨询目标

根据以上评估和诊断，同求助者和家长协商后，确定如下咨询目标：

（一）近期目标

1.求助者和咨询师之间建立平等良好的咨询关系，并应用到其他人际关系中。

2.摆脱求助者对自身问题的过分关注以及由此产生的逃避行为，直接面对客观环境。

3.使求助者在学习生活中做出新的有效的行动，以改善目前不良人际关系、学习状态。

4.使求助者认识到内部的冲突，纠正错误观念。

5.使求助者掌握一定调控情绪的方法技巧，改善低迷心境，缓解抑郁情绪。

（二）长远目标与最终目标

增强求助者的自我认识，帮助其完善个性，习得自我成长技巧；增强其情绪调控和社会（人际）适应能力。

七、咨询过程

（一）第一阶段

建立咨询关系，给予诊断评估，确立目标阶段（第一次咨询）：

目的：收集资料，与求助者建立良好的咨询关系；完成心理诊断，作出评估诊断。

方法：摄入性会谈、心理测验。

咨询过程：在第一次咨询中，咨询师首先采取尊重、共情和积极关注等态度，与求助者建立起良好的咨询关系，收集相关资料，并完善有关咨询登记表，介绍咨询过程中的有关事项与规则；接着了解其心理问题的发生发展情况，根据求助者的实际情况，完成SDS、SAS 心理测验，并作出相应的分析解释；然后，与求助者协商，确立咨询目标；最后，布置家庭作业，让求助者回忆她的成长经历和相关的生活事件。

（二）第二阶段

心理帮助阶段（第二次到第四次咨询）：

目的：选择合适的咨询技能与策略进行心理帮助，并针对目前存在的问题和情绪状态进行矫治阶段，主要运用合理情绪疗法针对求助者的不合理认知进行修正，使她认识到事情并不如她想象得那样糟糕，而且心理困惑也不完全是客观因素造成的，主要与个人对事情的态度和信念有关。从而改善她的情绪，调整其行为，建立积极认知。

方法：合理情绪疗法。

咨询过程：第一步，首先检查求助者的家庭作业完成情况，根据她的成长经历、家庭环境、父母的关系、生活事件等基本情况，了解求助者的性格特点、认知模式以及社会支持系统，共同探讨其心理问题的产生原因。

第二步，根据ABC 理论，让求助者明白，目前之所以出现这些抑郁情绪、睡眠障碍及人际关系不好等问题，主要是由于她自己的不合理信念引起的。通过分析让求助者认识到她的不合理信念有以下几条：1.遇到性侵，我的一切就全都完了；2.我已经不是原来那个我了；3.我还有什么脸面见人啊！如果被其他人知道了，我 以后还怎么生活啊，我的父母也会跟着一起蒙羞。

第三步，针对以上不合理信念，分别给予剖析、辩论。第二次咨询，主要针对求助者的不合理信念“遇到性侵，我的一切都完了”“我已经不是原来那个我了”进行辩论。以下是部分咨询内容摘要：

咨询师：你对遭遇性侵这件事是怎么想的？

求助者：我觉得我的一切都完了。

咨询师：是吗？怎么会有这个想法，能谈谈吗？

求助者：老师，您不知道父母对我的期望有多高，他们希望我是家族中最优秀的，为家里人争气，为他们脸上争光，我永远都忘不了爸爸妈妈期盼我优秀的眼神，我也一直向着他们期望的方向努力。可是，一切都被遭遇性侵这件事改变了，我不再是父母眼中那个优秀的女儿了，一切都完了！

咨询师：能看得出你是一个懂孝顺的好孩子，很体谅父母的感受，也很希望给家人一个优秀的自己，是这样吗？

求助者：的确是这样。

咨询师：那么，我需要你思考——被性侵就一定会改变一切了吗？何况你只是遇到性侵这一偶发的事件，但出租车司机并没有得逞。

求助者：我好像一直都这么认为的，难道不对吗？

咨询师：我也只是在提醒你，出租车司机并没有真正侵犯你，你被人救下了。虽然受到惊吓，但这样，你就不是原来的你了吗？

求助者：哦……我想想。一直以来，我都希望自己成为父母的骄傲，不允许自己有任何错处或者对不起父母的事情发生。我遭遇性侵这件事后，不敢跟任何人说，怕他们知道后会笑话我，也怕父母跟着蒙羞，我就觉着自己这辈子完了。

2017年1月，国家能源局印发的《能源技术创新十三五规划》中指出：“十三五期间重点研究 8 MW～10 MW等级及以上的超大型海上风电机组关键技术。降低海上风电场的度电成本，实现5 MW～6 MW等级大型海上风电机组安装规范化和机组运维智能化”。作为国家战略性新兴产业的重要内容，海上风电已成为风电产业发展的技术制高点，并逐渐成为世界风电产业发展的主要方向。

咨询师：我想，任何父母都希望自己的孩子有一个幸福快乐的人生，而在他们的眼里，你是独一无二的，比起希望你优秀，他们更希望你健康平安快乐。父母更看重的是你这个人，在他们眼里，你是不可替代的。你说我说得对吗？你对父母的孝不只体现在努力成为他们期望的样子，更重要的是，你首先要有一个健康的身体、乐观向上的心态及积极的人生态度，这才是对他们的孝，你说呢？

求助者：是，您说得对，我明白了，谢谢老师！

咨询师：回去再想想我们今天的谈话，下次再接着聊！

第三次咨询主要是与“我还有何脸面见人啊！如果被别人知道了，我还怎么活啊，父母也会跟着一起蒙羞”这个不合理信念作斗争。以下是第三次咨询内容的摘要：

咨询师：你对“脸面”这个问题怎么理解？

求助者：我觉得人人都爱面子，特别是女孩，更需要脸面。您说，如果同学们知道了我遭遇性侵，虽然是未遂，但也不好听。女孩的名声很重要，所以我也不想和同学们多说，我怕他们笑话我。

咨询师：哦，你是说，如果被别人知道了，你的名声就不好了，所以你就不敢寻求他人的帮助了。对吗？

咨询师：你的意思就是，主要担心大家知道后会看不起你。对吗？

求助者：我想是这样的。

咨询师：那你有过看不起遭遇过性侵但勇敢报警的女生吗？

求助者：没有呀，我从来没这种想法，我觉得她们很勇敢，用法律的武器去保护自己，我很敬佩她们。

咨询师：是吗？你没有这个想法，你从来没有看不起遭遇过性侵但勇敢报警的女生的想法，为什么就认定别人会有这种想法呢？我想了解的是，你有没有发现真如你所想的那样，有同学表示出看不起你的样子了吗？

求助者：这倒没有，因大家都忙着学习，根本没时间去考虑别人的事。

咨询师：也就是说你并没有发现有某个同学因为你的遭遇而关注你、评判你。是吗？

求助者：想想的确如此。

咨询师：那也就是说，你就不用为这件事再担心紧张了。是吗？

求助者：是的。谢谢老师！

当求助者对这些信念有了一定认识后，咨询师要及时给予鼓励。然后让求助者体会现在情绪的变化，最后布置家庭作业：还有哪些不合理信念，自己与自己进行辩论，从而领悟到自己应该为这种失之偏颇的思维方式负责。每次以书面文字的形式记录与不合理信念辩论的过程，并整理咨询的思考和体会，树立起改变不合理信念的决心和自我改变的信心，最终从根本上树立起合理的信念，消除异常情绪的困扰。

第四步，在与不合理信念辩论的基础上，构建合理的认知模式，用合理信念代替不合理信念，如合理的信念有：“虽然遭遇性侵，但万幸的是未遂，我还是原来那个优秀的我，没有任何改变，只不过是多了一次经历，这让我学会了更好地保护自己”“我应该把这次经历告诉家人，这样，他们能给予我更多的帮助，让我从这次遭遇中更快走出来”“我应该勇敢报警，让坏人绳之以法，以免更多的女孩受害”。

第四次咨询仍然运用合理情绪疗法，复习和强化咨询过程中建立起来的合理信念，同时注意调整关注点。积极关注自己的优点和优势，以乐观豁达的态度来看待挫折和失败，以平常心面对学习和生活。

（三）第三阶段

巩固与结束阶段（第五次咨询）：

目的：巩固咨询效果，处理好求助者与咨询师的离别情绪。

方法：会谈法、作业分析法。

咨询过程：咨询双方做好咨询的回顾和总结，对求助者的进步给予正性反馈与强化，帮助求助者把咨询过程中学到的思维方式、分析和解决问题的方法运用到日常生活中，树立生活的信心，用新的认知和行为模式面对未来的生活。

八、咨询效果评价

（一）求助者自我评估

求助者能将大部分精力投入到学习中，不再感觉做什么事都没兴趣了；自我感觉情绪起伏较少、基本较稳定，睡眠状态比较好；现在学习时能集中精力，学习效率明显提高；人际关系趋于平和稳定，与父母保持一定的沟通；对自己的人格特点有了更加深刻的认识，信心倍增，各方面状态良好。

（二）同学和老师的评价

学习有进步，能比较自然地参与班级和学校的团队活动，与同学正常交流。

（三）咨询师的评估

本案例咨询效果良好，求助者抑郁情绪得到缓解，睡眠状态改善，与同学交流正常，学习成绩正逐步提高。求助者自我认识、自我教育、自我成长动力明显增强，自我控制感增强，对他人有了更加合适的期望，对自己的人生有了更加完善和合理的设计。

（四）求助者社会功能情况

求助者情绪稳定，能正常与同学交往。

（五）心理测验结果

1.SAS：标准分41，在正常范围。

2.SDS：标准分40，在正常范围。

3.SCL-90：总分148，其中：人际关系敏感1.5，抑郁1.4，焦虑1.1。

总分和因子分都在正常范围，说明咨询有效，故结束咨询。