核医学单光子显像报告书写规范

李囡，王茜，付占立，景红丽，郑容，于江媛，杨芳，李艳，童冠圣，杨志*

1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；2.北京大学人民医院核医学科，北京 100044；3.北京大学第一医院核医学科，北京 100034；4.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院核医学科，北京 100730；5.中国医学科学院肿瘤医院核医学科，北京 100021；6.北京积水潭医院核医学科，北京 100035；7.中国中医科学院西苑医院核医学科，北京 100091；8.首都医科大学附属北京世纪坛医院核医学科，北京100038； *通讯作者 杨志 pekyz@163.com

单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）或单光子发射计算机断层显像/计算机断层显像（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是目前核医学装机最多、应用最广的设备。单光子显像已成为广受临床认可的常规检查项目，为临床诊疗提供重要信息。单光子显像报告是核医学医师与临床医师沟通的重要文书。报告的内容既是制订诊疗方案的重要依据，也是证明医疗必要性的法律文书。报告的质量代表着报告医生和科室的诊断水平，反映了报告医生归纳总结、诊断思维、文字修养和责任心。因此，重视报告的过程和质量非常必要。

由于单光子显像涵盖检查项目较多，欧洲核医学协会（European Association of Nuclear Medicine，EANM）和中华医学会核医学分会分别针对放射性核素骨显像、放射性核素肺灌注/通气显像、放射性核素心肌显像等常规核医学检查发表了相关指导性文件，不同程度地阐述了对报告书写的要求[1-3]。为了进一步提升单光子显像对临床诊疗工作的贡献，规范各医疗单位单光子显像报告书写内容，北京市核医学质量控制和改进中心组织来自北京市多家大型医院的专家，针对历年来核医学质量控制检查中发现的问题，参考国内外文献并经过论证研讨，撰写了此《核医学单光子显像报告书写规范》，对报告所含要素、各要素书写内容及报告审核等方面提出具体的要求，供核医学医师实际工作参考。

1 报告基本要素

完整的单光子显像报告应包括受检者的基本信息、简要病史（可选项）、检查目的、图像、检查所见、检查意见、报告书写及审核签字等内容。各要素之间有一定的关联性。书写时应注意行文简洁、条理清晰、用词规范、关键数据完整。

2 报告中的各要素说明

2.1 基本信息 报告的基本信息应包括患者姓名、性别、年龄、病例号或门诊号、核医学检查号、检查日期、临床诊断、检查项目名称、显像剂名称和剂量等。患者基本信息用以保证单光子显像报告的唯一性，便于患者复查时个人多次检查之间的对比，也有利于报告归档、存储、后期在随访及特殊查询时调用。建议使用电子病历系统的单位将上述信息尽可能通过信息化手段直接生成，减少人工二次操作错误，便于溯源。

2.2 简要病史和检查目的 简要病史作为单光子显像报告的可选项，应包括疾病出现或诊断时间、症状特点和体征、重要的相关实验室/影像学/病理学检查结果、主要治疗过程、可能对影像结果产生影响的药物使用情况及既往史、前一次同类检查的时间和结果等。上述信息可通过询问患者及家属、临床主管医师或查阅在线病历的方式获取。检查目的应明确显示临床关注或需要解决的问题。单光子显像前了解患者的临床病史和检查目的可提示检查的必要性，也有助于核医学医师提供准确、恰当的单光子显像报告。

2.3 图像 单光子显像报告中的图像一般应满足以下要求：①应该选择与结论相关的有代表性的图像；②摆位规范，图像清晰；③病变显示清晰；④为保证单光子显像图像质量，满足诊断需求，有时需要补充图像采集，如局部平面像、断层像、SPECT/CT、负荷显像或延迟显像等，则报告中应记录，并附有图像。

2.4 检查所见 检查所见是单光子显像检查和阅片的客观反映，建议做到以下几点：①应包括给药途径、显像时间及显像方式（如全身平面像、局部动态平面像、局部断层显像等）；②扫描野内所有异常所见均应予以描述；③对于多灶性同性质的疾病可集中描述病变分布部位、累及范围及主要影像特征；④每种阳性所见应有与诊断结论对应的相关影像特征描述；⑤描述应按照一定的顺序，使用规范性的医学术语；⑥对于有诊断和鉴别诊断意义的定量/半定量指标，应清晰准确描述；⑦对于加做的图像采集，于常规影像描述后进一步说明所获得的补充影像信息；⑧必要时对有鉴别诊断意义的阴性征象也应加以描述。

2.5 影像诊断意见 影像诊断意见是单光子显像报告最重要的部分，是患者和临床医生阅读的重点，是报告医生智慧和水平的体现，应给予极高的重视。影像诊断意见要密切结合临床资料，以提高诊断符合率。语言要求专业、简要、清晰、准确，层次分明，避免重复检查所见，避免赘述讨论，避免用词含糊造成理解上的偏差。报告结论应按临床诊断意义排序描述。尽最大可能地回答临床检查目的。尽量避免非诊断性结论（如XX 处骨血运代谢增高灶、XX 病灶性质待定等）。对于不能明确诊断者，可以按可能性大小提出相应的鉴别诊断，或有针对性地提出具体的临床建议。

3 报告的签发

报告的签发应包括报告书写人员签字/签章、审核人员签字/签章、报告签发时间。报告的书写人员首先应具备相应的执业资质，报告医师完成报告后应仔细检查报告中的所有文字及图像并签字/签章。报告审核是保证医疗质量的有效措施，审核重点在于报告的正确性与合理性，建议双审核，原则上由具有中级职称及以上的核医学专业医师完成并签字/签章。当遇到诊断困难情况时，报告审核医师有责任通过与临床进一步沟通了解患者的临床情况，复习相关疾病知识，并组织集体阅片，以保证报告的整体质量。

4 报告范例

单光子显像报告虽无固定的写法，不同单位也有各自的格式，但总体要求一致：即单光子显像报告书写要做到客观全面、条理清晰、重点突出、逻辑性强、文字凝练、术语准确、解决临床实际问题。为使广大核医学医师在实际工作中有经验可以借鉴，特附单光子显像报告范例（图1～3）。

图1 报告范例1

图2 报告范例2-1

图3 报告范例2-2

志谢：感谢北京市核医学质量控制和改进中心的全体专家！