ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行现状及影响因素

令狐昌莲， 张静萍

(1.贵州医科大学 护理学院, 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附属医院 急诊科， 贵州 贵阳 550004)

机械通气的基本目的是改善肺气体交换和缓解呼吸窘迫，同时减少医源性并发症的风险[1]。由于全球老龄化的加速，各种慢性疾病和慢性危重病的发病率的上升，每年约有两千万患者接受机械通气治疗[2]，全世界每年接受机械通气治疗的急性呼吸衰竭患者达100多万[3]，而如何让疾病部分恢复的患者从机械通气中解脱出来是临床重要决策之一。重症监护室(intensive care unit，ICU)护士的大部分时间都在患者的床旁工作，欧洲危重护理护士联合协会指出ICU护士应该承担起对撤机的评估责任。有研究表明，护士引导的撤机程序可以安全有效地实施，并对机械通气患者的预后产生重大影响[4-6]，且同时没有增加撤机失败率和机械通气时间[7]，澳大利亚和新西兰的护士经常独立负责操作根据生理参数滴定的呼吸机设置[8]。目前国内关于ICU护士对机械通气患者撤机指征相关的研究少见报道，本研究旨在了解ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行现状，分析其影响因素，以期为临床护士评估或主导准确、安全的撤机方案提供借鉴，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2019年4—6月采用便利抽样法抽取贵州省共11所医院符合纳入、排除标准的ICU护士345人作为调查对象。排除标准为因病假、事假、产假或外出进修学习者及护理管理者。样本纳入标准为在职的注册护士、ICU独立管床护士、工作中使用呼吸机观察患者病情及ICU工作时间≥1年以及自愿参与本研究者。

1.2 方法

1.2.1调查工具 本研究调查问卷由两部分组成。(1)基本情况调查表：由研究者自行设计、专家修改形成，包括医院等级、性别、年龄、科室、学历、职称、婚姻状况、是否为临床带教老师、是否有ICU专科资格证、从事护理工作年限、从事急危重症护理工作年限、聘用形式以及工作压力。(2)ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行问卷：该问卷的构建是以知信行理论为基础，通过德尔菲专家函询初步构建[9]，进而用于临床，经过信效度检验最终形成的ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行问卷。问卷知识维度按答对记1分，错选漏选记0分；态度和行为维度按照Likert 5级评分法计分，5分为“非常同意”或“总是如此”，4分为“同意”或“经常如此”，3分为“不确定”或“有时”，2分为“不同意”或“很少”，1分为“完全不同意”或“从不”。得分采用平均分、标准分及得分率表示，标准分=组成某项目的各条目实际得分/该项目最高可能得分×100[10]，得分率=平均分/总分×100%；标准分80分及以上为良好，≥60～<80分为中等，60分以下为较差[11]。通过预调查和信效度检验，量表总平均内容效度指数为0.966，KMO值为0.864，Bartlett球形检验达到显著水平(χ2=2 279.529，P<0.01)，累计解释变异量59.099%，高于推荐值40%，可以认为较理想[12]；量表总的Cronbach’sα系数为0.894，重测信度为0.823，表明该量表具有较好的信效度，可用于此次研究。

1.2.2资料收集 本研究采用现场调查法(纸质问卷)和问卷星填写法(电子问卷)，所有问卷由研究者发放和收集，以临床科室为单位，调查前向调查对象解释本研究的目的和意义及统一问卷填写方式等，取得知情同意，专人发放问卷(问卷星填写者填写之前会发送一份填写说明)，统一指导语，采用匿名方式，被调查者本人独立填写，本问卷当场直接回收，并检查问卷的质量及完整性，漏项补充完整，无法补充者及规律性作答剔除。本次调查共发放问卷360份，有效回收问卷345份，有效回收率为95.83%。

1.2.3多重线性回归分析 分别以ICU护士对机械通气患者撤机指征的知识得分、态度得分、行为得分以及总分作为因变量，以α入=0.05，α出=0.10，将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多重线性逐步回归分析。自变量赋值：医院等级，三级为1分，二级为2分；科室，综合ICU为1分，神经ICU为2分，儿科ICU为3分，CCU为4分，急诊ICU为5分；性别，女性为1分，男性为2分；年龄(岁)，20～30为1分，31～40为2分，41～50为3分；婚姻状况，未婚为1分，已婚为2分，其他为3分；职称，护士为1分，护师为2分，主管护师为3分，副主任护师为4分；学历，中专为1分，大专为2分，本科为3分，硕士及以上为4分；临床带教老师，是为1分，否为0分；ICU综合征专科护士资格，是为1分，否为0分；聘用形式，合同为1分，正式在编为2分；工作压力，一般为1分，较大为2分，非常大为3分；工作年限(年)，1～3为1分，4～5为2分，6～10为3分，>10为4分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各维度得分及总分

ICU护士对机械通气患者撤机指征的知识维度、态度维度、行为维度以及各维度总分的标准分见表1。

表1 ICU护士对机械通气患者撤机指征的知识维度、态度维度、行为维度及总分(n=345)Tab.1 ICU nurses' knowledge-attitude-practice scores and total scores towards weaning indication of mechanically ventilated patients(n=345)

2.2 ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行总分影响因素的单因素分析

结果显示，聘用形式、所在科室类型、年龄、从事护理工作年限、从事急危重症护理工作年限以及工作压力6个方面对知信行总分有影响(P<0.05)。见表2。

表2 ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行总分影响因素的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of the factors that affect total scores of ICU nurses' knowledge-attitude-practice towards weaning indication of mechanically ventilated

2.3 ICU护士对机械通气患者撤机指征的知信行总分影响因素的多重线性回归分析

结果显示，工作压力、年龄、科室和聘用形式是ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行的影响因素，决定系数为0.315，可以解释31.5%的变异。见表3。

表3 ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行总分影响因素的多重线性逐步回归分析Tab.3 Multiple linear stepwise regression analysis of the factors that affect total scores of ICU nurses' knowledge-attitude-practice towards weaning indication of mechanically ventilated patients

3 讨论

许多ICU患者无法自行呼吸，需要借助机械通气辅助呼吸。在呼吸机上停留太长时间可能会导致一些有害影响，包括创伤、肺部感染以及长期不动的并发症，如腿或肺中的血块等[13]。并且撤机失败也会引起多种并发症，导致患者的病死率增加和住院时间延长[14-15]。及时和准确地识别病人持续减少呼吸支持的能力有可能增加成功撤机的可能性[16]。有研究表明，能及时准确撤机在缩短机械通气时间方面比撤机方法本身更重要[17]。这都明确及时准确撤机对患者来说非常关键，因此以ICU护士为突破点评估患者的撤机是有必要且可行的。本研究以ICU护士的视角分析可能影响其在撤机指征知信行方面的因素，为管理者进行相关培训提供参考，也为未来可能的相关研究提供依据。

本研究结果显示，ICU护士知识维度标准分得分均<60分，这表明ICU护士对撤机方面的知识非常欠缺，这也许与传统观念的根深蒂固有关。传统观念认为护士仅仅只是医生的助手，根据医生指令工作[18]。在制定治疗和护理计划中，护士感知到的决策权利是比较少的[19]。尽管随着近年来护理工作的科学化和专科化，在患者治疗过程中，护士是迫切希望能发挥更多的独立专业角色的[20]。

但是由于ICU护士的思维相对固定于日常的护理治疗和急危重症的救护等方面，从而弱化了积极拓展其他专科指征如机械通气患者撤机等能力，并且本身也对撤机相关知识涉猎较少，因此得分不理想。作为护士必须充分认识到医护双方专业都具有重要性[21]。ICU护士对机械通气患者撤机指征态度方面较为积极，但仍存在不足。可能是因为医疗管理规定中未明确把机械通气患者的撤机方面的评估职责精确划分所导致的。护士可能认为自己能力和专业建议并未得到医生的积极反馈，因此感觉不到同行的认可和尊重，从而未表现出更多的合作意愿[19]。所有条目得分均不太理想，可能与护士认为仅凭自身对机械通气撤机评估就能准确为患者提供撤机依据略显单薄等有关。ICU护士对撤机中行为方面处于一般水平，亟待改善。ICU护士以往储备的知识和工作经验不能适应当前所需的对撤机指征方面行为的护理工作，进而导致对撤机的正向输出行为不足。不仅知识储备会影响行为，而且ICU护士的态度也会对其行为造成很大的影响。这也与Tingsvik等[22]的研究基本一致，认为ICU护士的专业态度和撤机兴趣是影响他们作出撤机决策的重要因素。

目前，对危重病患者病情进行评分或评估是治疗过程、治疗质量以及医疗安全的共同需求[23]。随着护理学科发展，护士越来越重视专业素质和临床决策能力提高，希望能够全面地收集或评估患者生理、心理以及社会等资料，并及时为医生提供有效、准确的信息，共同为患者的诊疗出谋划策。因此探究在这一过程中可能的影响因素是必不可少的。(1)研究结果表明，年龄、医院等级、职称以及工作压力是ICU护士对机械通气患者撤机指征知识掌握的影响因素。随着年龄的增长经验也在不断的增加，理解力逐渐增强，随着知识增多，相互关联和思想的广度和深度的增加，加上思考方法的扩展，掌握知识的牢固性就得以保障。不同级别医院的ICU护士在知识方面也有差异，可能是二者人数的不均所导致的。不同职称的ICU护士对知识的掌握情况也不尽相同，职称的高低在一定程度上反映了临床上工作经验的积累，而工作经验的积累是其获得机械通气撤机相关知识的主要方式。护士是职业压力较高的人群，ICU护士整日面临着紧张繁重危机的临床护理任务而导致更高的压力负荷。压力高者ICU护士在此压力的驱动下更能积极主动地学习新的知识和一些前沿的研究成果。(2)工作压力和年龄是ICU护士对机械通气患者撤机指征态度的影响因素。压力可能是另一种动力的存在形式，高压下的ICU护士会有一个更好的态度面对新鲜事物。年龄也是影响态度的一个主要因素，可能年龄渐长对待新事物更加坦然，从而态度也越平和。(3)科室、是否为临床带教老师、从事急危重症护理工作年限以及工作压力是ICU护士对机械通气患者撤机指征行为的影响因素。科室间得分不同可能与各个ICU之间有不同的文化背景和不同的制度有关。是否为临床带教老师的ICU护士在行为方面有不同得分，可能与两者的人数不均有关，非带教老师的人数高于带教老师，且可能与选择的样本较小有关。影响行为的另一因素为ICU工作年限，ICU病房中工作年限长的护士大多已是责任组长，不仅具备丰富的危重症临床护理工作经验，还善于思考工作中现存的问题，有较强的分析解决实际问题的能力。而ICU工作年限较短的ICU护士，大多刚刚进入临床一线工作，ICU 繁重的工作任务和高强度的工作模式等多方面原因造成了其对机械通气撤机相关行为的不足。工作压力较高的ICU护士知识和态度相对得分较高，自然对行为方面起到一定的指示带动作用。(4)工作压力、年龄、科室以及聘用形式是ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行的影响因素。工作压力可能是因为ICU科室患者病情重, 护理人员的工作强度与风险较大, 护士经常处于紧张的状态。适度的紧张对ICU护士可能有一个正向的推动作用。年龄在一度程度上就是经验的积累，所以年龄的增长可转化为知识的丰满进而影响护理人员对撤机知信行方面的得分情况。不同科室的ICU护士撤机知信行总得分不同，可能与科室之间不同的制度和操作流程有关，且不同科室间收治的病种也是不同的。调查发现聘用形式也是影响知信行总分主要的因素，可能与编内人员在职称评定 、工资福利 、养老保险、进修培训以及考核奖励等方面比非编内人员有一定优势，所以激发他们更多的积极性有关。

本研究结果显示，ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行现状不容乐观。管理者应引起重视，并采取针对性干预方案进行ICU护理人员撤机知识培训，端正其态度及规范其行为，提升护理质量，辅助医师尽早准确撤机以减少机械通气患者的因长时间机械通气导致的并发症的发生，并缩短其住院时间及ICU治疗时间。本研究样本较小，且只涉及贵州省内的某些三级、二级医院，有限的样本量可能导致研究结果存在一定偏倚，后期将采取更大样本更大范围做更进一步的实证研究。