改良盲肠插管造口在直肠癌TME中的应用

曾玉龙 广东省揭西县第二人民医院 515438

直肠癌是消化道常见的一种恶性肿瘤，早期通常无明显症状，当病情进展到一定程度时患者的排便习惯会发生改变，出现血便、脓血便、腹泻、便秘以及里急后重等症状，进展至晚期时患者逐渐消瘦且排便出现梗阻现象，同时其还易侵犯膀胱、尿道以及阴道等周围脏器，引发尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部和会阴部疼痛以及下肢水肿等症状[1-2]。一直以来，临床对直肠癌主张行直肠全系膜切除术(Total mesorectal excision，TME)治疗，但以往常采取横结肠造口易导致患者术后出现吻合口瘘，严重影响患者预后，甚至危及患者生命安全[3]。因此，如何进行手术造口成为临床治疗的关键。本文对45例行TME的直肠癌患者进行改良盲肠插管造口，观察疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年2月—2020年1月我院收治的90例直肠癌患者，以随机数字表法分为研究组与对照组，每组45例。所有患者在术前均通过内镜检查，并经病理诊断为直肠癌，且患者自愿签署加入研究同意书，同时排除存在手术禁忌证者、无法配合完成研究者、临床资料不全者。研究组中男24例，女21例；年龄40～62岁，平均年龄(47.52±4.80)岁；肿瘤直径2.0～7.5cm，平均直径(4.80±1.75)cm。对照组中男22例，女23例；年龄41～60岁，平均年龄(47.33±4.47)岁；肿瘤直径2.1～7.2cm，平均直径(4.75±1.66)cm。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。本次研究通过本院医学伦理委员会审核。

1.2 治疗方法 两组患者均按照TME的标准术式予以治疗：首先协助患者取截石体位，将直肠肿瘤予以游离至盆底位置，在与肿瘤下方距离2cm位置，使用直角钳夹取肠管并游离，经肛门位置应用洗必泰溶液(1∶2 000)充分冲洗直肠，对肛管远端与直肠位置进行常规消毒，采用一次性弧形切割缝合器切割肿瘤下方3cm位置肠管，同时于乙状结肠与直肠交接位置应用荷包钳将肠管包线缝合，扩张肛门，应用一次性管状吻合器充分吻合直肠与结肠，检查吻合位置无张力，且可获得良好血供，同时检查吻合圈的完整性，手术效果满意后，盆腔内应用生理盐水充分灌洗。以肛门充气方式检查吻合口是否密闭，是否存在渗漏情况。在此基础上对照组采取横结肠造口：常规行TME标准术式治疗，术中同时采取横结肠造口术，在脐部和剑突的连线中点位置做一纵切口(长度控制在4～5cm)，将部分横结肠游离，并提出切口，然后在横结肠系膜的无血管区域进行戳孔并向其中置入支撑棒，再将系膜侧结肠带切开3～4cm，将造口完全覆盖住，手术结束后1周将支撑棒取出，另外嘱咐患者术后3～6个月内到院行造口还纳术。研究组则实施改良盲肠插管造口：常规行TME标准术式治疗，术中同时采取盲肠插管造口术，在盲肠位置置入采用F-28号蕈状引流管自制的双套管，套管置入后，将荷包线收紧，于盲肠壁位置将侧腹膜固定，双套管则自从右侧腹引出并予以固定，内外管交接位置应用缝线予以固定。两组术后均常规治疗和处理：使用腹膜透析液从外管进行冲洗，再从内管使用持续负压吸出，然后视引流液量、颜色及其黏稠度适当调整负压力与冲洗速度，其中负压调到0.02～0.04MPa，冲洗速度调到80～100滴/min。

1.3 观察指标 比较两组患者术后住院时间、吻合口瘘发生率及吻合口瘘患者住院时间。其中吻合口瘘的判断标准如下：(1)引流管内可见肠液或粪样液体，或者出现其他瘘口现象；(2)术后患者下腹部位置出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征体征，并伴有发热症状。符合上述两个标准可判定患者出现吻合口瘘。

2 结果

2.1 两组患者术后住院时间比较 研究组患者术后住院时间为(10.93±1.96)d，较对照组的(15.12±2.48)d更短，差异有统计学意义(t=8.892，P<0.05)。

2.2 两组吻合口瘘发生率、吻合口瘘患者住院时间比较 和对照组相比，研究组吻合口瘘发生率更低，吻合口瘘患者住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组吻合口瘘发生率、吻合口瘘患者住院时间比较

3 讨论

1982年TME术已被应用于临床，和传统根治术相比，其不仅可降低直肠癌手术复发风险，提高中低位直肠癌的保肛率，同时还可改善患者排尿功能，现已成为临床治疗直肠癌的金标准[4]。近年来，随着TME手术在临床的广泛性开展及吻合技术水平的提高，再加上人们对于直肠癌认识的不断加深，大大提高了低位直肠癌患者的保肛成功率[5]。但临床发现TME术后吻合口瘘的发生率较高，不仅增加了患者的身心痛苦，也给患者带来了沉重的经济负担[6]。因此，近年来临床不断地寻找预防TME术后吻合口瘘的方法，从而改善直肠癌患者预后。

吻合口瘘属于直肠癌TME术后较为常见且严重的一种并发症，分为临床、亚临床两种，其中亚临床类患者通常不会出现任何明显症状，一般在复查肠镜或肠道造影时才被发现；而临床类患者会出现明显的症状，包括术后盆腔引流液出现异味较明显的肠液、粪样液体，也有部分患者体温上升，并伴有腹膜刺激征、白细胞计数上升等症状[7]。临床认为引发吻合口瘘的因素如下：(1)术中切除肠系膜组织较多，导致吻合口愈合期血供不足；(2)吻合口在吻合后所产生的张力较大；(3)吻合器的操作方法不合理；(4)部分患者合并肠梗阻、直肠癌及糖尿病等，易引发低蛋白血症；(5)术前肠道准备不够充分或骶前引流管置管无效导致引流不畅[8-9]。有研究指出[10]：为了避免吻合口瘘，可在吻合口近端肠袢上做一个预防性的肠造口，从而使粪便可转流，防止吻合口位置因肠内容物产生压力而发生转移，有效保护吻合口，降低直肠吻合口瘘发生风险，但此手术方式至今存一定争议性。

目前，预防性肠造口有结肠造口、回肠造口两种，其中横结肠造口有阻断彻底的优点，且术后患者便将已成形粪便排出，防止粪水性皮炎发生。而回肠造口方式有异味小、不易感染及护理简单等优点，同时还可给吻合口提供良好的血供，还纳术后吻合口愈合更容易。但临床发现预防性造口也有一定缺点：造口增加了临床护理难度，且患者也需行二次造口还纳术治疗，不仅增加了痛苦，也增加了患者的经济负担[11]。因此，为了防止二次手术，并降低吻合口瘘的发生率，有学者在直肠癌TME术中采取回盲部插管造口，此方法可降低直肠癌术后发生吻合口瘘的风险[12]。本文在回盲部插管造口的基础上进行了优化，制定了改良盲肠插管造口，此术式合并了术后负压吸引，临床治疗效果较为理想。结果显示，和对照组相比，研究组术后住院时间、吻合口瘘患者住院时间均更短，吻合口瘘发生率更低。可见改良盲肠插管造口术的应用，可以有效降低吻合口瘘的发生率，促进了患者的康复，减少了二次手术造成的经济负担与身心痛苦，有利于直肠癌患者早期开展后续治疗，改善患者预后。