后疫情时代我国体医精准融合的服务模式

董 宏

（盐城师范学院 体育学院，江苏 盐城 224002）

在疫情防控背景下， 坚决贯彻预防为主的大健康工作方针，将预防关口前移，进一步推进了体医融合的发展。 在疫情防控中， 体医融合的主要作用环节为降低易感人群的易感性和重症率， 其作用机理为体育锻炼能有效增强人体的免疫力和改善负面情绪。 体育与医疗卫生部门相互协作、统筹推进体医深度融合具有重要的政策导向作用。 即加快推动卫生健康工作理念和服务方式的转变，强化以“人民健康为中心”的体医融合新模式，以此实现全民健康。 与此同时，健康中国建设面临着疾病谱变化、三医联动改革滞后、健康领域投入不足、体育公共服务配置错位等现实问题， 亟需进行多元化综合治理［1］，统筹推进实现新时期健康中国治理的新方法、新模式、新路径。 审视以往研究发现，一是“体”元素和“医”元素融合制度保障的逻辑起点模糊；二是体医融合的环境是否能够给“体”元素和“医”元素的协同或共生发展提供培育和对话的平台。作为一种创新的健康促进服务模式， 理应厘清体医融合发展的演进脉络，审视体医融合发展的融合瓶颈和现实藩篱，综合学理、历史及现实几个方面的逻辑因素，打通观察健康中国的纵向通渠， 从一个全新的视角审视体医融合发展的可能趋势和走向， 为健康中国进程中的全民健身和全民健康融合提供一个学理进路。

1 我国体医精准融合的逻辑基点与服务模式

1.1 体医精准融合的逻辑基点

在国家治理体系和治理能力现代化背景下， 体育体制改革与医疗体制改革逐渐出现了迭代升级。 疫情防控期间不管是康复治疗还是方舱医院的建设都有体医融合的身影。 而且，个性化运动处方搭起了体育与医疗卫生之间深度融合的桥梁。 回顾我国体医融合发展的演变历程，逐步从“体医分离”实现“体医结合”“体医融合”“体医深度融合”的多重共进变革［2］。从政策导向看（表1），从体医结合上升为国家行动，再到体医深度融合发展。 改革深入到社会、经济、文化领域，使得体医融合发展呈现出了鲜明的多元特征。

当前， 我国全民健身与全民健康形成了独立的制度体系，整体呈现“各自为政”的工作格局，在政策、体制与机制等层面缺少交流与沟通，因而两个系统并没有形成足够有效的整合［3］。体医融合发展过程中对于多样化和专业化的权衡与治理问题，便成了后疫情时代体医融合发展的转折点。 因此，在推进公共服务领域治理的现代化的同时， 需着力打造以体医精准融合为抓手的健康管理服务新模式。 《现代汉语词典》中的“深度”有3 层含义：1）向下或向里的距离；2）事物向更高阶段发展的程度；3）触及事物本质的程度。 《现代汉语词典》将“精准”的含义界定为非常准确、精确。 从词语内涵意义上理解，深度融合是给事物发展提供了一个大的方向， 是宏观层面的战略格局。 而精准融合是在深度融合的背景下，在一定阶段内所需要达成的匹配性结合。 因此，精准融合是深度融合过程中的必由之路，是融合发展到一定阶段后新的逻辑基点。 体医精准融合过程中，供给侧和需求侧两端还缺乏联动，诉求表达机制和反馈通路仍未形成。 如何基于民众诉求，理顺政府、社会、市场三者关系，构建体医融合综合平衡和协调互动的治理机制，畅通供需双方的信息沟通渠道，协调解决供需矛盾等关键点，体医精准融合无疑提供了这样一种融合模式。

1.2 现行体医融合服务模式

目前， 公共服务的有效通路包括政务化供给模式和社会化供给模式。 前者政府作为公共服务的组织者和供给者；后者由非公共组织、非政府公共组织来分担，并引入竞争机制，实行社会化与市场化协同管理。 现行的体医融合服务模式主要集中在以下几种（表2）。

通过调研发现， 体育俱乐部模式和社区体质监测中心模式运营比较艰难， 主要由于现有的医疗一体化服务模式的服务内容较为简单， 仅将全民健身监测中心和体检中心的服务项目进行整合。 如北京市第一家体育与医疗结合的体育俱乐部模式，成立于2004 年，倒闭于2010 年；太平庄医院健康体质监测中心，成为北京首家可以出具运动处方的医院，目前运营较为困难。 医院健康指导中心模式由于依托三甲医院能够保障稳定的流量，产学研医合作模式作为后起之秀，依托雄厚的民间资本运作，持续发挥产学研医合作模式在健康促进、慢性病治理和康复方面的积极作用。 而且，2020 年5 月两会期间，山东泰山体育产业集团有限公司董事长卞志良委员建议，加速推进医体融合， 将运动医学纳入医学诊疗和医学教育全过程。 体育和卫生健康部门，统筹指导全国体育和医学机构开展合作研究，大力推进全民健身工程智慧智能化升级建设，加大智慧体育投入，全面拉动大健康产业发展。

2 我国体医精准融合服务模式的现实困境

在新时期经济转型发展的背景下， 供给侧结构性改革也进入了深水区， 调整与优化产业结构能够不断提高各种生产要素资源之间的配置效率，实现产业健康、快速可持续发展，推动产业优化升级。 体医精准融合过程中，各类体医融合服务模式均出现不同程度的发展困境和融合瓶颈。

表1 国家层面体医融合资料汇总表

表2 体医融合服务模式类型一览表

2.1 融合机制受阻导致运行机制动力不足

机制是一个工作系统的组织之间相互作用的方式或过程，也是联系系统各个组织部分的运作方式，贯穿于整个系统的运行过程中，使它们协调运作而发生作用［4］。 体医融合机制是指把融合主体间联系起来的方式， 使它们协调运作而发挥应有的作用，实现融合的目标和效应。 从内源性机制上看，体医各自系统的运行机制存在协同障碍。 医疗卫生方面主要表现在分级诊疗制度下的三级卫生网络之间协同配合动力机制、激励机制欠缺，大医院的“虹吸效应”严重制约基层卫生服务中心的接诊流量［5］。在体育方面主要表现在行政职能转型改革未完成，科层制所形成的固化线性垂直行政权力未能分解，导致结构性困境和操作性困境依然存在。

从外源性机制上看， 虽然已开启了体育与医疗卫生的对话，但是各自权责利仍未捋清，导致体医角色的定位、价值分工、知识合作还能实现深度融合，尤其表现在医疗卫生政策制定中存在“体育缺席”现象，忽视了体育在健康扶贫重的价值作用，造成由运行机制导致的融合瓶颈依然存在。 体医融合动力机制不足主要是受限于封闭政府体系的服务能力， 公共事务的复杂性仅凭公共部门自身是无法继续胜任维护和促进平等相关价值的任务。 这也就凸显了部门分工缺陷性、 不稳定性、缺乏实质性问题。 在这种模式下，公共部门能够使用的治理工具非常有限， 导致其维护和促进平等相关价值的能力也就有限， 其突出表现就是体医融合产品供给不能短时间内与民众多元化诉求相匹配。 面对高度复杂的公共事务，政府迫切需要开放自身的边界以吸纳外部知识。

首先收到二维图纸后，通过对图纸的详细研读，提取各系统的相关信息包括：材质、压力等级、连接方式、介质、管道附件选型等一系列问题，同时在二维到三维图纸的转化过程中发现并整理图纸问题，参与业主、设计单位、施工单位、监理等相关部门进行的图纸会审及设计交底工作。对图纸中的标高、距离等信息进行明确，同时结合业主的需求明确对使用空间净空的要求，为下一步管路优化布置提供调整依据。同时，应与建筑结构专业配合明确，项目模型文件的原点位置，轴网坐标及标高的统一，为后期各专业模型协调整合打下坚实的基础。

2.2 供需两端出现非均衡发展

市场机制已经成为我国体育发展中一个不可或缺的内在机制，群众体育是关乎全体国民身体素质、健康水平和生活质量的社会公共事业，强调的是政府责任，这样的属性致使我国群众体育运行在相当长的一段时间内与市场机制无关［6］。即缺位的市场机制不可能在短时间内迅速建立起来并达到完美的程度。 体医融合服务市场是一个新兴的经济体，在发展的过程中需要必要的监管评价才能促进其健康可持续发展。 目前，我国体医融合服务市场监管评价存在缺失， 造成体医融合服务没有一个可以考量的标准和评价体系。 而且，市场宏观制度的架构约束，导致市场壁垒形成和要素流动的受限。 在一定程度上， 市场机制的不畅通、 制度的不健全都会放大市场失灵效能。 因此，构建与市场化进程相适宜的有效制度需要及时健全市场监管评价。

习近平总书记在十九大报告中再次提出， 广泛开展全民健身活动，加快体育强国建设，将健康中国建设放在优先发展地位，这为全民健身提供了明确的发展导向。 如何厘清融合主体间的关联便成为指向体医融合服务模式必须解决的实际难题。 调研结果发现，一是体医融合服务个体层面诉求主要集中在服务对象、服务内容以及服务类型3 方面，在北京、上海、江苏等经济水平发展较高的省市，在相关运动处方门诊方面，能够有针对性地为患者提供运动健康促进服务； 二是在认同感驱使下，引导居民持续参与的行动机制存在“搭便车效应”［7］；三是在有限政府向有为政府改革转变过程中， 仍然存在传统自上而下的管控和回应反馈问题。 因此，作为供给侧的市场和作为需求侧的居民，由于现代民主表达意识的“缺席”、非组织化表达等问题，制约着居民诉求表达机制的有效运行，也使得两者出现不均衡、不协同的发展局面。

2.3 国家标准缺位导致人才培养模式不明晰

体医融合由注重康复治疗的医疗体育阶段转变为注重健康促进的体医结合发展阶段。 主要体现在体医融合人才培养的阵地逐渐形成一定的气候， 这为体医融合复合型人才的培养和课程改革提供了良好的土壤和融合环境。 体育与医学相结合，实现学校体育、群众体育甚至是竞技体育的良性发展，这也是新形势下体育院校和医学院校教学改革的实然之举。医学院校也迎来体育教学和复合型人才培养的改革。 医学院校的公体课教学突出了医学专业的特殊性， 体现了体育和医学的融合性，终端均是达到健康促进的目的和效果。

体医融合促进健康中国发展， 急需运动健身指导师及运动处方医师，主要的培养基地为高等院校和培训机构。 但目前人才培养的方案、口径、出路各有不同。 目前与体医融合有关联的专业大致可以分为3 类：“医体渗透”“以医为主， 兼顾体育”“以体为主，医体结合”3 类［8］。 由于是高等院校开设专业课程在前，体医融合发展在后，这就造成先前开设与体医融合相近专业的人才培养模式并不能完全适应体医融合复合型人才的需求。 复合型人才培养改革的步伐还是比较缓慢，并不能适应体医融合的需求体量，“体医融合” 教育在我国高等医学院校尚未形成［9］。另外，受限于我国职业分类类目的影响，体医融合复合型人才培养没有对口的就业职位， 这也是限制高等院校在学科专业设置、培养层次、招生规模上的资源配置。 而且与体医融合相关的专业还未纳入中国的职业大典， 也缺乏对体医融合从业人员职业资质的认定。

2.4 大健康有效治理模式缺失

《“健康中国2030”规划纲要》《体育强国建设纲要》《健康中国行动（2019-2030 年）》等文件均提到加强体育与医疗的结合，实现“体医结合”的疾病管理与健康服务模式。 这是从健康中国战略的顶层设计上给出的界定和指引， 肯定了体医融合在全民健康关口前移的重要意义。 经过不断探索和地方实践，形成了体育俱乐部模式、医院健康指导中心模式、社区体质监测中心模式、产学研医合作模式四种体医融合服务模式。针对上述的服务模式国内部分省域已经做了大量的前期工作和试点工作， 取得了一定的效果， 但也暴露出了融合中的瓶颈。 在调研中发现，以苏州“阳光健身卡”地方创新实践模式，由于与现行的政策法规相冲突而被紧急叫停［10］。 虽然也有多位体育界的两会代表均曾提交过 “将健身消费纳入医保卡支付范围”的相关提案，但鉴于声量影响有限，也未能推动有关部门形成修订相关法案［11］。

从发达国家的实践经验来看， 医疗保险纳入健身消费是一种主流趋势。 如美国实行的商业医疗保险制度，健身消费的支付由保险公司提供。 近日，国务院在印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，到2025 年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、 医保管理服务等关键领域的改革任务。另外，2013 年，国务院在颁布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》中强调，发展全民体育健身，支持发展多样化健康服务，规范并加快培养护士、健身教练、康复治疗师、社会体育指导员等从业人员。

医改和健康服务业都是以维护促进全民健康为目标，体现了体医在内的大健康治理理念。 将体育拉回到医院，实行“去医院-开运动处方-治（未）病-获得健康”的理念，这一理念与世界卫生组织倡导的基于行为干预的生物社会健康管理理念背道而驰，将继续破坏体育的自主发展，湮灭体育特有的、独立的健康治理价值［12］。 然而，我国目前体医一体化治理机制尚不完善，在地方实践过程中与政策制度相冲突，掣肘了“体”与“医”的深度融合发展。 如何以大健康有效治理理念为指导，将“体”元素和“医”元素从供给侧和需求侧实现政策法规协同、利益均衡协同的融合发展是体医融合服务模式的逻辑基点。

3 我国体医精准融合发展的路径优化

3.1 完善行政制度改革，强化政策协同

当前我国社会主要矛盾变化是把改革推向前进的逻辑起点，指引着经济社会发展的方向，并在事物的发展过程中起到基础性作用［13］。 体医融合的体制机制改革，正是将以人民群众日益增长的美好生活需要同发展的平衡充分相关联。 时宜的体医融合体制机制也是构成公共服务现代化制度的结构体系，推动体医融合制度效能的充分发挥。

其次，整合政策间协同功能。 卫健委在颁布相关政策文件的时候，应该着实考虑体育在整个政策支持中的功能作用。 与此同时，体育总局在实施相关政策法规时，也应会同卫健委职能部门进行条款的拟定。 破除各自系统内旧有体制机制的掣肘，强调制度建设中政策执行的系统性、整体性、协同性。 同时借鉴西方“软治理”方案对多主体参与价值的重视［15］，使“体”与“医”能有效整合并围绕民众的诉求开展政策实施。

体育与医学的融合在这次疫情防控中也充分得到了体现。体医结合可以有效实现疫情防控的全人群全覆盖管理 （图1）。健身疗法可以渗透到防控的前期 （健康人群）、 中期 （轻/中患者）、后期（治愈人群），达到增强人体免疫力和提升防病抗病能力的目的。 这也是实现健康服务供给侧结构性改革，提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化的“体育锻炼-健康风险识别与干预-促进健康”服务模式，有利于加强医疗保障政策与健康服务的衔接，实现早识别早诊早治早康复目的。

图1 体医结合疫情防控管理路径

最后，建立健全“利益补偿”和“不对称行动”政策协同执行机制。 试推行体医精准融合行政管理管辖权的让渡，应适当赋予参与整体性治理的“体“话语权地位，让体育疗法成为继药物治疗和手术治疗外的第三种有效手段。 合理的政策工具是确保跨领域公共政策协同的基础保障， 减少命令控制型政策工具，进一步开发和完善资金预算、互联网电子信息系统平台等协同工具，运用利益杠杆消解协同成本分担不均的博弈，充分发挥资金、服务等不同利益杠杆对协同动机进行引导，平衡处理“体”与“医”微观自利性与主体间的资源竞争。

3.2 引入治理创新理念，重构政府与市场的关系

改革开放以来，“效率优先，兼顾公平”资源配置模式是我国的主导模式。 政府预算配置、社会资源配置和商业化配置是3 种典型的公共体育服务资源配置模式［16］。在医疗资源端同样存在配置失衡和不公平等问题， 我国各级各类医疗机构之间是竞争关系，缺乏垂直“专业化”分工。 从党的十九届四中全会提出厘清政府和市场、政府和社会关系，到国务院出台《关于新时代加快完善社会主义市场经济体制的意见》中规定，坚持正确处理政府和市场关系。 从中看出政府与市场多主体协同发展是推动政府治理创新能力构建的关键要素。

首先， 体医精准融合模式要构建更加完善的要素市场化配置体制机制。 最大限度减少政府对市场资源的直接配置和对微观经济活动的直接干预，更好发挥政府作用，有效弥补市场失灵。 构建优势互补、协作配套的体医融合服务市场体系，将治理创新持续到治理创新深化， 以此破解政府与市场现有发展瓶颈，通过“创新”来构建与之相适应的运行机制，进而提升政府整体性效能。

其次，拓展“有限政府”向“有为政府”转变路径。 引入市场机制来分解和降低政府的治理能力， 抵消全能政府的路径依赖。 以推进政府机构优化协同高效为着力点，发挥协同效应，使体医融合从无序向有序演变，从管理到治理的转变。

再次，明确政府作为资源“仲裁者”或“管理者”的角色，通过资源配置机制的创新，实现两者优势的融合［17］。 此时，随着市场机制的失灵和混乱，面对私人提供医疗服务的正外部性，政府作为一个“管理者”，应该规范各级医院在门诊上的分工。如实施全科医生制度、双向转诊制度、医疗机构功能定位制度等［17］。 体医融合资源配置是相对静态的，但居民体医融合资源诉求是持续动态变化的。 政府参股、政府经济资助、政府购买、合约出租等方式进入市场。 在政府、市场及民众等多方的共同努力下，实现资源配置水平均等化。

3.3 凸显社会价值引领，重塑体医融合支持环境

社会价值是指社会成员所持有的经验结果、判断与诉求，具有多元性和冲突性的特征［18］。 以社会价值为中心的建构是把关注个体的行动及其内在信念， 以及行动与信念产生的社会实践背景作为出发点，将政府的治理效率、功能作用理性与民众认知深化作为改革导向。

首先，建立跨部门的合作、沟通与协调机制。 体医融合治理的效果最终要落在民众的获得感、幸福感、安全感上。 民众的获得感既来自于政策也来自于服务。 在加强顶层设计的同时，应该明确“体”元素与“医”元素不是单方面的被动融合，而是在协同共生的对话平台上实现“双轨并行”的战略目标。 全国社区网格化疫情防控管理模式在这次疫情防控中得到了彰显，这也对体医融合模式的发展提供了借鉴。 医疗卫生和全民健身相关政策及社会服务最终都要落实到社区， 这就使基层医疗机构成为最适合开展“体医融合”的着力点。 加强对社区医务人员有关运动知识的培训， 医生在问诊时增设身体活动情况调查，给患者开出一张科学合理的运动医学处方，从观念上引导患者去尝试接受这种模式。

其次，发挥群众体育的“六边工程”效能，创造健康教育的支持性环境，将健康教育融入其中。 此此疫情让国民深切感悟到， 新型冠状病毒患者的康复基本是靠患者增强免疫力而自愈。 体育锻炼的功效就是通过强身健体，增强体质健康，达到增强人体免疫力和提升防病抗病能力的作用。 因此，应该继续发挥联防联控工作机制，以“六边工程”为依托，创建体医融合环境。 通过国家体育总局和国家卫健委联合制定科学化运动处方指南，社区和家庭提供必要的健身环境和健身场所，形成合力提供全时空的环境支持。

再次，以社会需求倒逼体医融合人才培养模式改革。 通过创设就业支持性社会环境，来倒逼体育院校和医学院校，诸如运动康复、体育保健、临床医学等专业培养方案的改革，或者是整合现有课程资源形成围绕“体-医”或“医-体”的人才培养方案［9，19］。 鼓励医学院校与体育院校通过联合办学、联合培养的方式，设置具有“体医融合”特色的专业课程和实践教学体系，使学生能够扎实掌握体育学和医学两方面的知识，成为兼具医学和体育学知识的复合性人才。 最后，政府应加大对社区卫生服务中心与社区体育俱乐部合作的支持力度， 鼓励社区卫生服务中心参与社区体育建设。 对社区卫生服务中心实行的有偿体育服务收益实施优惠措施， 盘活社区卫生服务中心参与社区体育服务的资源。

3.4 明确整体健康观格局，建立服务质量评价体系

基本健康权与广大人民群众基本保障条件的不平衡，人民多样化、个性化、健康生活需求的日益不平衡，健康促进与发展模式的不平衡是当前非均衡融合发展的矛盾。 体育健康产业对高质量生活的迫切期待和供给侧结构性改革进程的缓慢失衡， 迅速加剧了体育与医疗一体化新格局与复合型人才匮乏之间的失衡。

首先，打通医疗制度与体育制度的灌渠。 民众整体健康观的形成是一个系统工程，体医融合的核心要素包括服务模式、服务内容和服务质量。 完善医保卡用于体育医院治疗消费模式，凸显运动干预在疾病治疗与康复方面所体现的功能作用。健康中国战略最主要的特征是以多元供给为逻辑基础， 在提升民众健康素养的前提下， 通过服务模式和服务内容为融合平台，着力提升与全民健康相匹配服务质量。

其次， 创新跨部门合作解决社会保险制度的中 “支付范围”合法性问题的机制。 理顺医疗保险机构、体育行政部门及金融管理机构三方协作机制，倒逼相关政策法规改革［20-22］。 实现以“人民健康为中心”的战略合作框架下，体育系统与医疗系统在消费层面的深度融合。

再次，建立科学而综合的体医融合服务质量考核体系。 体医融合服务质量是体育+医疗服务满足大众公共服务需求的程度， 这是建立在政府具有基本公共服务能力并提供基本体医融合服务的基础上， 最终体现为公众对体医融合服务的满意度或认可度。 因此，考评体系不仅注重体育发展的速度与效率，而且要更加关注医疗卫生发展的质量，同时把地方政府促进区域服务一体化发展的业绩列入考评范围， 并将体力活动作为基本生命体征纳入到医学诊疗体系中。

最后，创新“非医疗健康干预”管理模式。 通过建立标准化程序和评估方式，构建精准体育与健康评估和干预理论框架，体医双方将打破行业壁垒和局限，整合各方优势资源，充分利用互联网+、人工智能、可穿戴设备等技术，实现健康管理和健康服务的精准分诊、评估和指导，形成共建、互利、融合发展的新格局。

4 结语

体医精准融合的发展加速了生产要素的市场化流动，使各参与主体在服务内容上的互补性日益加深。 宏观理性倡导的体医融合政策协同在现实中呈现出明显的碎片化特征。 后疫情时代体医精准融合发展应该是完善行政制度改革， 强化政策协同，对体医融合资源进行市场化配置；引入治理创新理念，重构政府与市场的关系，实现行业间网络化、扁平化、组织化的协作效率；凸显社会价值引领，重塑体医融合支持环境，清除协作壁垒障碍，发挥“后发优势”效应形成强共生关系；明确整体健康观格局，建立服务质量评价体系，实现体育与医疗卫生机构的技术融合、业务融合、市场融合，并在路径终端发展成体医融合服务综合体新业态。 在坚持以全民健康为中心的发展思想过程中，牢固树立“大健康、大卫生、大体育”理念，形成政府、社会、个人协同推进，实现体医精准融合的疾病管理与健康服务新时代新模式。