临床药师在心血管内科服务实践的探索和效果分析

张雪花,宋燕青,王相峰,李艳娇

0 引言

近年来,受人口老龄化、诸多危险因素(如早期有心血管疾病家族史、高血压、高血脂、肥胖、吸烟等)影响,我国心血管疾病患病率及死亡率处于上升趋势[1],心血管疾病死亡人数占居民疾病死亡的比例为55%以上[2],因此，控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康生活水平的重中之重。药物治疗在控制心血管疾病方面起着重要的作用,药物治疗有3个重要环节:医师的正确诊断、安全有效的药物和患者对用药方案的正确执行[3]。用药安全已成为群众广泛关注的热点问题之一[4-7]。国外学者及国内最新研究表明,临床药师与医师密切协作,有利于提高患者用药依从性,从而达到更好的治疗效果[8-12]。临床药师具备药学基础知识与技能,直接参与药学查房及问诊,对患者所用药物进行监护及用药教育,监护过程中及时发现问题、分析原因并及时干预,最大程度保障患者用药安全,也充分验证临床药学是保障临床合理用药不可缺少的一门学科。

1 资料与方法

1.1 资料来源及依据 2019年4月至2020年3月就诊于我院心血管内科的患者,剔除由于某种原因(如CCU重症监护患者)未实行用药监护及用药教育的患者,纳入1 563例患者。其中照护患者医嘱条目数13 709条,干预患者539例,干预患者医嘱条目数647条,患者平均医嘱条目数8.77条,患者平均住院5.88 d。

根据《药品说明书》及《冠心病合理用药指南》、《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》等心血管疾病相关指南或共识，对纳入的1 563例患者进行用药监护及用药教育。

1.2 方法 我院开展的药学服务模式是将药师的日常工作真正投入到临床,对自己负责的所有患者进行全覆盖式药学服务。药学服务模式中的临床药师工作主要分为3部分,即患者入院、在院、出院的药学监护和用药教育。临床药师进行独立药学查房,与患者面对面沟通,采集患者既往病史、用药史、家族史、药物过敏史、不良嗜好、疾病诊断、住院医嘱、住院后是否继续服用自带药物、药师干预内容、干预效果等相关信息。通过查阅病历系统中各项信息及检查指标后,为每位患者建立药学档案,并对患者自带药物进行药物重整。监护及教育重点包括药物的用法用量、给药时机、药物相互作用、药物不良反应等方面,将患者整个诊疗过程的以上各项信息录入到Excel表中,收集干预情况、存在用药错误的药物、临床药师提供药学服务的效果及依从性等相关数据,总结用药相关问题，同时查房过程中收集必要的相关信息,及时与临床医师沟通反馈,为医师准确诊疗提供参考,保证患者的用药安全有效,促进临床科室合理用药。患者出院后做好药物及生活方式等宣教指导工作,最终达到控制疾病进展的目的,改善患者远期预后。

1.3 药师宣教前后依从性评估 本研究主要采取Morisky服药依从性量表[13]考察依从性,Morisky服药依从性量表计分方法如下:条目1～4、6～7选“是”计0分,“否”计1分;条目5反向计分;条目8采用Likert 5级评分法计分。各条目评分之和为总分,8分为依从性好,6～8分为依从性中等,<6分为依从性差，本研究将≥6分列为依从性良好。量表内容见表1。

表1 Morisky服药依从性量表

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件建立数据库，对数据进行统计学分析，采用卡方(χ2)检验进行比较分析,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 具体干预情况 心血管内科用药种类繁多,作用不一,很多药物个体化差异大,对药物的使用要求严苛。本次共照护1 563例患者,干预患者539例,其中干预患者医嘱条目数为647条。患者服药时间错误最多，为474条,占总干预医嘱的73.26%;漏服药物有84条,占总干预医嘱的12.98%。见表2。

表2 具体干预情况

2.2 存在用药错误排名前30的药物数量统计 本科室住院患者口服药物以抗栓、降血脂、抗心绞痛、降血压、利尿剂及抗心律失常等药物为主。现将干预的647条具体药物按药理作用分类,选取排名前30位的药物(医嘱数量584条)，其中泮托拉唑钠肠溶片服药错误最多，为144条,占干预医嘱比例为22.26%;阿司匹林肠溶片服用错误109条,占干预医嘱比例为16.85%,说明书明确指出应餐前服用,而部分患者餐后服用；盐酸曲美他嗪片服用错误83条,占干预医嘱比例为12.83%;利伐沙班片(15 mg/20 mg)服用错误68条,占干预医嘱比例为10.51%,说明书明确指出应餐中服用,而部分患者餐后或餐前服用。见表3。

表3 存在用药错误排名前30的药物汇总(按药理作用分类)

2.3 药师干预效果分析 共照护1 563例患者,照护患者医嘱条目数为13 709条,经过临床药师参与药学照护后,患者在用药适应证、药物的用法用量、特殊药物的保存、药物不良反应知晓情况及依从性方面都有所提高,见表4。患者的用药依从性由入院前的70.89%提高至94.50%,见表5。

表4 临床药师对1 563例患者提供药学服务前后效果比较

表5 患者入院前后用药依从性对比

3 讨论

3.1 患者服药错误分析 由表2可以看出,1 563例患者累计发生用药差错647条,其中患者服药时间错误最多，为474条,占总干预医嘱的73.26%;漏服药物有84条,占总干预医嘱的12.98%。药物的服用时间是由药动学、人体生理因素、药物与食物以及药物与药物相互作用等多种因素决定的,正确的服药时间不仅可以减少或延缓食物对药物的吸收和药理作用的影响,还能提高药物的安全性、稳定性,更好地发挥药物治疗效果,减少或避免药物不良反应的发生[14]。药物治疗是临床诊疗过程中的一个关键环节,只有按时服药,药物才能起到持续治疗疾病的效果。因此，服药时间和漏服药物是药师宣教的重点。药师有责任做好用药宣教工作,从源头上减少患者用药错误,对患者实施个体化用药教育,以期得到最大的治疗效果和最小毒副作用。患者正确服药、不随意漏服药物、遵医嘱用药,有利于延缓疾病进展,改善生活质量[15]。我院实施新型药学服务模式[16],效果显著,体现了药师的专业价值[17]。在深化新医改的大潮中,药师实现了由药品调剂到干预用药的转变,保障临床用药合理、安全、有效[18-20]。

表3可以看出,出现用药差错最多的为泮托拉唑肠溶片和阿司匹林肠溶片,用药差错占干预患者的22.26%和16.85%。肠溶片一般在肠道里溶解后才释放起效,未进食前,肠道内比较空,药物能够快速到达肠道发挥作用;如果在饭后服用,会随着食物在胃里面停留的时间过长,延缓到达肠道,部分肠溶片可能会在胃内溶解,进而影响药物的吸收和效果。盐酸曲美他嗪片说明书建议餐中服用,被干预患者中有12.83%的患者均为餐后服用，查阅说明书及相关文献并未说明餐中服药的益处,考虑可能与该药可引起腹泻、消化不良等胃肠道不良反应有关。

3.2 药师干预效果分析 由表4和表5可见,通过药师对患者的药学照护,患者对药物的适应证、药物的用法用量、特殊药物的保存、药物不良反应知晓情况及用药依从性均有不同程度的提高。患者对于药物的用法用量、保存及发生的轻微不良反应等用药问题不了解,不能及时发现相关问题,临床药师通过对患者进行有效的药学监护,及时发现问题并干预,有助于降低药物应用过程中的潜在风险,以确保患者用药安全、有效[21]。

3.3 新型药学服务模式下临床药师的思考 日常药学照护中,由于患者对药物治疗方案不了解、对远期的治疗效果缺乏信心、对药物的治疗重视程度不够等原因，导致患者漏服药物现象较多。在我院实行的药学服务模式下,通过药师参与临床查房、用药教育和用药咨询等,弥补了医师、护士因工作繁忙与患者在用药细节方面沟通不足的问题,也拉近了临床药师与患者的距离,提高了患者对所患疾病的重视,增加了患者相关用药知识,从而提高了患者用药的依从性。实践表明，临床药师在心血管疾病治疗中发挥了举足轻重的作用。临床药师用心服务,守护患者的健康,除药物宣教外,还提倡患者生活方式的改变,如劝导减盐、戒烟限酒、减重、增加体育锻炼等。

目前,我国开展临床药学的医疗机构较少,临床药师的工作不被重视。药学服务是医疗机构重要的组成部分,在医疗服务质量和临床诊疗效果方面,临床药师的工作使患者获益最大化,提高了患者用药依从性、正确性。这也符合目前药学转型现状,即以患者为中心的药学服务。临床药师的工作需要具有责任心和主人翁精神,发现问题努力解决;想患者所想,急患者所急;具备一定的沟通能力,换位思考,待患者如亲人,鼓励患者勇敢战胜疾病;做到医-药-护紧密合作。同时希望我国医疗机构在借鉴国外药学服务模式的基础上,探索出适合我国现状的一种医院药学服务模式,积极开展更多药学服务,使更多患者获益。