家庭医生签约服务新模式在糖尿病病人中的应用

冯秀玲，刘常钰，邓华红

糖尿病为常见慢性病，影响病人生命质量与身心健康。我国糖尿病发病率逐年上升，病程长，并发症发生率高，且并发症致死率、致残率高，故而控制病人血糖，稳定病人病情尤为重要[1]。目前，加强糖尿病管理并遏制疾病发展及并发症发生成为临床研究热点[2]。研究表明糖尿病病人疾病知晓率较低，病人自我管理能力较差，故而病人血糖波动较大，不利于病人病情及健康[3]。探究一种有效的干预方法对糖尿病病人进行管理，以提升病人疾病知晓率，加强病人自我管理行为，以更好控制病人血糖成为我社区研究重点。本研究纳入我社区收治的120例糖尿病病人为研究对象，探讨家庭医生签约服务新模式应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我社区2018年1月—2019年6月收治的120例糖尿病病人作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。对照组：男40例，女20例；年龄50～78(65.23±3.21)岁；病程1～9(3.46±0.56)年；1型糖尿病10例，2型糖尿病50例；合并高血压7例，合并高血脂4例。观察组：男41例，女19例；年龄51～79(65.21±3.26)岁；病程1～10(3.43±0.52)年；1型糖尿病11例，2型糖尿病49例；合并高血压8例，合并高血脂6例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参照世界卫生组织1999年2型糖尿病诊断标准[4]，病人空腹血糖水平7.0 mmol/L以上，餐后2h血糖水平11.1mmol/L以上。纳入标准：病人年龄50～80岁，无语言及行为、沟通、学习能力障碍，无严重躯体疾病及精神疾病；研究经伦理会批准进行。排除标准：排除老年痴呆、严重疾病、正参与其他研究病人。

1.2 干预方法 对照组病人实施社区常规干预，嘱病人平时注意事项，定期随访，了解病人疾病情况，并为病人检查身体。观察组病人则予以我中心构建的家庭医生签约服务新模式干预，具体如下。

1.2.1 团队构建 家庭医生签约团队，由1名全科医生，1名公卫医生，1名护士组成核心团队；康复医师，中医师，执业药师各1名组成支撑团队。核心及支撑团队共同为签约病人建立契约式服务，建立相对固定服务关系。精准医患对接。通过设立专门的签约服务诊室，引导病人预约自己的家庭医生就诊，实行医患精准对接，实现全科医生与病人双方精准管理，做到连续服务。

1.2.2 医护联合、医医联合及医联体联合 医护、医医联合：家庭医生为病人制定个性化的社区药物治疗方案及健康教育方案。病人每月的糖尿病药物由其家庭医生门诊开出，保证病人每月不少于1次的家庭医生门诊诊治和面对面随访。由家庭医生团队里的执业药师向病人提供专业的药事服务，指导病人合理用药，正确服用降糖药，正确使用胰岛素等，并为病人建立用药管理档案。由家庭医生团队里的中医师、公卫医师，提供个性化中医健康教育、健康干预及预防保健知识、糖尿病系列宣教活动。内容涉及饮食、运动、正确服药；血糖监测重要性、低血糖防治、糖尿病肾病和视网膜病变的早期预防和治疗。由家庭医生团队里的护士进行病人的健康管理服务，开展同伴支持研讨会，强化病人自我管理能力。医联体联合：对血糖未达标的病人通过医联体联合，及时转往二级或三级医院门诊，调整治疗方案。对在社区筛查出的不能诊治的糖尿病并发症病人，通过医联体及时转往二级或三级医院门诊，及时给予干预。

1.2.3 智能诊疗、智能档案、智能云平台、智能团队管理 依托信息化智能技术，建立智能化家庭医生签约服务。基于专病管理指南及专家资源构建针对糖尿病的知识库，设置健康评估提醒功能，智能化辅助识别潜在危险因素，提高家庭医生的服务效率。通过家庭医生工作站等信息服务系统，为病人提供随访管理提醒功能及转诊功能等。干预时间为期3个月。

1.3 观察指标 ①测定干预前后两组病人空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平[5]。②自我管理行为：采用糖尿病自我管理行为问卷(2-DSCS)进行评定[6]，内容包括病人饮食自我管理、遵医嘱用药、规律锻炼、监测血糖、足部护理以及高低血糖预防及处理项目，总分26～130分，评分越低表示病人自我管理能力越差。③比较两组病人糖尿病并发症发生率。④随访6个月，比较干预3个月后、6个月后两组病人再入院率。⑤生活质量：采用生活质量量表(SF-36)进行评价[7]，满分100分，评分越高表示病人生活质量越好。⑥满意率：采取我院自制满意率问卷进行调查，内容包括病人对本次干预方法、干预效果等进行评估，病人亲自填写或病人在医护人员指导下完成问卷。问卷填写时间为干预3个月后。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平比较

表2 两组病人干预前后2-DSCS评分比较 单位：分

表3 两组病人糖尿病并发症发生率比较

表4 两组病人干预前后SF-36评分比较 单位：分

表5 两组病人干预3个月、6个月后再入院率比较 单位：例(%)

表6 两组病人满意率比较 单位：例(%)

3 讨论

糖尿病病人血糖控制十分重要，关乎于病人生命健康及安全。病人血糖的控制情况与其个人生活习惯具有密切联系，故而对病人日常生活进行密切关注，帮助病人建立良好日常生活行为尤为重要，是病人稳定血糖的关键[8-13]。社区糖尿病病人发病率逐年上升，成为社区关注重点[14-16]。我社区十分重视糖尿病病人血糖控制情况，不断研究病人的社区干预方法，旨在探究最佳方法以帮助病人稳定血糖，确保病人安全[17-18]。

钟莹等[19]研究指出，家庭医生签约模式下社区延续性护理对2型糖尿病病人预后具有积极影响。龚开凤等[20]指出，“1+1+1”组合签约模式下家庭医生服务对社区2型糖尿病管理效果良好。韩玉如等[21]研究指出，家庭医生签约服务在老年2型糖尿病合并症护理管理中的应用效果显著，病人并发症率降低，血糖控制良好。可见，家庭医生签约模式对社区糖尿病病人具有积极影响，值得深入研究。经过不断研究发现，家庭医生签约服务新模式在社区糖尿病病人中应用效果良好。家庭医生签约服务是我国新一轮医药卫生体制改革中社区卫生服务模式新举措之一。本次对社区糖尿病病人实施家庭医生签约服务新模式干预，首先建立家庭签约医生团队，由1名全科医生，1名公共卫生医生以及1名护士、1名康复医师、中医师、执业药师组成，进行精准医患对接，利用智能诊疗及智能档案、智能云平台及智能团队管理，医护联合，医医联合、医联体联合共同对病人进行干预。本研究结果显示，干预前两组病人空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平、2-DSCS评分、SF-36量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组病人干预后空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平均低于对照组(P<0.05)，2-DSCS评分、SF-36量表评分均高于对照组(P<0.05)。提示对社区2型糖尿病病人实施家庭医生签约服务干预后，病人血糖控制良好，且病人自我管理能力提升，病人生活质量改善。观察组糖尿病并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明家庭医生签约服务可降低社区糖尿病病人并发症率，安全性高。干预6个月后观察组病人再入院率低于对照组(P<0.05)，观察组病人满意率高于对照组(P<0.05)，提示家庭医生签约服务可降低社区糖尿病病人再入院率，提升病人干预满意率。

综上所述，家庭医生签约服务新模式应用于社区糖尿病病人中，可提高病人自我管理能力，有利于控制血糖，提高病人生活质量，降低并发症发生率和再入院率，提高满意率。