后路腰椎椎间融合内固定病人术后切口感染的影响因素分析

李光秀

目前，随着我国人口老龄化发展，因关节、腰椎间盘退变所致的腰椎退行性病变患病率逐年增高，对病人腰椎功能影响非常大[1]。后路腰椎椎间融合器融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治疗该病的重要方式，它可将神经压迫解除，通过椎间融合器实现椎体间融合，重建椎间隙高度，促进局部功能恢复[2-3]。然而，该术式的并发症不能被忽略，部分病人行手术后出现切口感染，影响疗效[4]。研究指出在初次行腰椎术病人中切口感染率高达8.5%[5]，感染不仅增加病人痛苦，也会增加治疗难度。本研究旨在分析PLIF我院术后切口感染的影响因素，并提出预防措施降低感染率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年6月—2019年6月收治的440例行PLIF术病人为研究对象，其中男236例，女204例；年龄42～79(60.83±9.87)岁；体质指数18～24(21.29±0.97)kg/m2；吸烟史：有84例，无356例；糖尿病：有104例，无336例；高血压：有72例，无368例；固定融合节段：单节段272例，双节段128例，三节段以上40例；脑脊液漏：有108例，无332例；输血：有76例，无364例；术中出血量：<400 mL 272例，400～800 mL 104例，>800 mL 64例；手术时间：<90 min 256例，90～180 min 140例，>180 min 44例；术前美国麻醉师协会(ASA)评分：<3分384例，≥3分56例；术后导尿管留置时间：<3 d 392例，≥3 d 48例；术前住院时间：<3 d 372例，≥3 d 68例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经X线摄片、CT等提示为腰椎退行性病变；②无麻醉、PLIF术禁忌；③术前无感染性疾病；④未见脊柱结核；⑤凝血机制正常；⑧签署知情同意书。排除标准：①腰椎新鲜骨折；②脊柱畸形、后凸；③恶性肿瘤；④强直性脊柱炎；⑤切口脂肪液化；⑥入院前有脊柱手术史。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 均行PLIF术，术前根据CT、X线明确椎体前后径、椎间高度，并选取合适的cage。病人的主治医生、护士均为同组人员。选取俯卧位，以腰椎后路正中部位行切口，将融合节段间隙处作为中心部位。在C臂X线指导下确定手术节段，利用螺钉行局部固定，将所需椎间隙暴露。针对椎管部位行减压处理，操作时对神经根予以保护。将纤维环切开，取椎间盘予以刮除，针对终板软骨也行刮除处理。在明确cage植入路径后，将椎间隙撑开，取cage植入，术毕常规行负压引流。术后护士密切观察病人病情，分析是否存在脑脊液漏等不良事件。

1.3.2 分组方法 根据440例病人术后切口感染情况，分成感染组、非感染组。浅表感染评估[6]：感染仅累及浅表皮肤、皮下组织，筋膜层未受累及，大部分于术后1个月内发生，表浅切口可见脓性分泌液，伴有疼痛、红肿，细菌培养结果呈阳性。深部感染评估[6]：筋膜层受到累及，也包括椎骨感染、椎间隙感染、硬膜外脓肿，大部分病人于术后30～90 d发生。局部穿刺可回抽出脓液，将其切口打开，可见脓性分泌物，或伴有发热、压痛、疼痛等表现，再次行手术探查，提示存在感染证据。

1.3.3 临床资料收集 收集两组病人临床资料，包括性别、年龄、体质指数、吸烟史、糖尿病、高血压、固定融合节段、脑脊液漏、输血、术中出血量、手术时间、术前ASA评分、术后导尿管留置时间、术前住院时间，分析术后切口感染发生与临床特征的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计数资料用例(%)表示，组间比较行χ2检验。经多因素Logistic对相关变量行量化赋值，分析切口感染的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 440例病人切口感染率分析 440例病人中16例(3.64%)发生切口感染，424例(96.36%)未发生切口感染。16例感染病人浅表感染9例，深部感染7例。

2.2 病人切口感染单因素分析 年龄≥60岁、手术时间>180 min、术后导尿管留置时间≥3 d、术前住院时间≥3 d是病人发生切口感染的影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 病人切口感染单因素分析 单位：例

2.3 病人切口感染影响因素的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic对各变量行量化赋值，见表2，提示年龄≥60岁、手术时间>180 min、术后导尿管留置时间≥3 d、术前住院时间≥3 d是切口感染的影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 量化赋值表

表3 病人切口感染影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

切口感染是腰椎后路术后的常见并发症，既往研究报道这类病人切口感染率为0.7%～12.0%[7]，本研究切口感染率为3.64%。通过分析切口感染的因素，提示主要与年龄、手术时间、术后导尿管留置时间、术前住院时间存在关联。

本研究结果显示，年龄≥60岁的病人更容易出现切口感染。研究发现老年人机体功能削弱，抵抗能力差，自我修复功能欠佳，易增加感染风险[8]。另有学者证实随着人年龄的增长，体液免疫、细胞免疫均发生较大变化，可能加重应激反应，引起切口感染[9]。感染发生实际上与单个核细胞的HLA-DR表达存在关联，其表达减少意味着感染风险增加，而老年人HLA-DR分子数量较年轻人明显下降，其表达相对较少，因此容易引起感染[10]。为了降低感染率，护理人员要将年龄≥60岁的病人纳入切口感染高危病例，术前可预防性使用抗生素，尽量行小切口，控制感染率[11]。此外，护士可于病人术前制订良好的膳食计划，做好营养管理工作，每日摄入足够的营养元素，满足机体代谢需求，有效促进蛋白质合成，保持营养均衡，有利于提升机体免疫，降低感染风险，提升术后生活质量。

本研究结果显示，手术时间>180 min的病人切口感染率更高。手术时间越长，表明切口开放时间越长，长时间的暴露容易受到致病菌侵袭，引起感染[12]。这就要求在手术操作时尽量做到精准，缩短手术时间。手术室护士需提前备好各类器械与设备，为手术操作提供便利。手术室环境也会影响切口愈合[13]。因此，护理人员要合理调整空气湿度与温度，营造舒适的工作环境。相关科室间相互配合，若出现急会诊、输血等突发情况，巡回护士需及时告知相关人员，尽量缩短等待时间，从而缩短手术时间。

本研究结果显示，术后导尿管留置时间≥3 d的病人切口感染率更高。腰椎后路术通常需在全麻状态下实施，术后需要留置导尿管。然而，导尿管留置时间越长，则越可能破坏机体内环境稳定性，导致免疫能力下降，这可能是诱发切口感染的重要因素[14-15]。因此，护理人员需合理控制导尿管留置时间，尽早拔管，降低感染率。此外，病人术后要尽早进行自主排尿训练，改善排尿功能[16]。在导尿期间护士要严格遵循无菌操作原则，提高尿管留置规范化，避免致病菌侵袭局部皮肤，同时要保证尿管处于通畅状态，避免尿管受到压迫而引起堵塞，否则可能导致尿管留置时间延长[17]。建议病人增加饮水量，促进毒素排出。

本研究结果显示，术前住院时间≥3 d的病人易发生切口感染。国外大量研究显示，医院其实处于易感环境，在手术实施前，住院时间越长，则会增加感染概率[18-19]。此外，病人在术前大多处于卧床状态，可能致免疫能力削弱[20]。为了减少这类病人的感染率，可尽量根据病情选择早期手术，控制感染风险。与此同时，护士需与病人家属沟通，尽量减少人员探视，控制探视时间，避免交叉感染。在换药时必须执行无菌操作，每日对病房进行消毒处理。

综上所述，PLIF术后切口感染主要与年龄、手术时间、术后导尿管留置时间、术前住院时间有关。护理人员需及时明确高危病人，密切观察病情，可通过预防性使用抗生素、行小切口、严格遵循无菌原则、定期对病房消毒等方式，降低切口感染率。