腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣结合抗生素硫酸钙治疗跟骨慢性骨髓炎*

肖庭辉 林依淼 任晋可 贾兆锋 王华 李广恒 张晓明

（深圳市人民医院骨关节科，广东深圳 518035）

由于跟骨周围薄层软组织的覆盖，如果出现血供不足、糖尿病、吸烟及外周血管病变等诱因，足跟部外伤尤其是跟骨骨折术后容易发生跟骨慢性骨髓炎这一严重的并发症，且其发生率近年来日益增加[1-3]。文献报道在跟骨闭合性骨折中，切开复位内固定感染率为1.9%～2.7%，而在开放性骨折中感染率高达8.5%[4]。局部软组织条件不良或耐药菌的产生均可导致临床上治疗棘手。近年来，我院尝试采用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣结合抗生素硫酸钙治疗跟骨慢性骨髓炎，现将治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

纳入标准：①满足2017年国际内固定研究协会（Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF）慢性骨髓炎的诊断标准（满足一项即可诊断）[1]：a.与骨组织或内置物直接相通的窦道、瘘管或者伤口裂开（骨外露/内固定物外露）；b.术中发现内固定物周围存在脓液；c.术中疑似感染组织细菌培养阳性；d.组织病理学特殊染色证实术中疑似感染组织中存在致病微生物；②患者年龄：18～70岁；③跟骨周围皮肤、软组织术前存在缺损者或者清创后存在缺损无法直接缝合者。

排除标准：①全身条件差，不能耐受手术者；②糖尿病引起末梢小血管严重病变者（如糖尿病足）；③急性跟骨骨髓炎者；④未经控制的慢性骨髓炎急性发作者；⑤跟骨周围皮肤条件好，无缺损者；⑥下肢动脉血栓及静脉曲张等疾病者；⑦胫前、胫后、腓动脉出现异常缺如者；⑧组织瓣供区有瘢痕粘连者。

1.2 临床资料

本研究共纳入2016年1月至2019年10月收治的跟骨骨折所致跟骨慢性骨髓炎患者19例，其中男11例，女8例；年龄35～65岁，平均（45.0±6.4）岁。根据慢性骨髓炎的Cierny-Mader分类，CM-Ⅲ型（局限型骨髓炎）14例，CM-Ⅳ型（弥散型）5例。闭合性跟骨骨折8例，开放性跟骨骨折11例。一期切开复位接骨板内固定8例，延期内固定10例，1例为开放性骨折感染诊断为跟骨慢性骨髓炎后，行腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣结合抗生素硫酸钙治疗，术后行走无明显症状，未行内固定手术。病程2～15个月，平均（6.5±2.3）个月；平均手术2.5次；诊断为跟骨慢性骨髓炎后，手术彻底清创后采用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣移位结合抗生素硫酸钙治疗，皮瓣范围为4cm×5cm～6cm×10cm。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批准编号：LL-KY-2021004），所有患者均知情同意并签署同意书。

1.3 手术方法

病灶清除：蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉后，患者取俯卧位，止血带充气。清除窦道周围贴骨瘢痕、脓性肉芽、跟骨病灶，刮除死骨及周围炎性组织，去除硬化骨质使骨面渗血活跃，术中要求切除＞5 mm的正常骨组织及＞2 mm正常软组织范围。生理盐水、体积百分比为3%过氧化氢反复冲洗，碘伏原液浸泡10 min，冲洗，测量空腔体积及皮肤缺损面积，更换手套，进行局部消毒。

皮瓣设计：术前采用多普勒超声确定腓动脉在外踝后上穿支发出处的最低部位并作为旋转点，通常于外踝上4～6 cm处。以腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线作为皮瓣的轴心线，皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上可达腘窝下方，下至腓动脉穿支。根据创面大小设计岛状皮瓣。

皮瓣切取：术中首先确定远端旋转轴点的穿支血管，可根据其起始位置对皮瓣设计方案做适当调整。再采用逆行法切取，先行皮瓣上方横切口，显露小隐静脉和腓肠神经，以确定其通向皮瓣内，并根据神经及营养血管的走向调整皮瓣的位置。切开皮瓣周边皮肤至深筋膜下，将皮瓣及神经、血管筋膜蒂一同逆行掀起，蒂部仅包含腓肠神经及营养血管的筋膜组织，为避免术后小隐静脉供血导致的皮瓣臃肿，可将小隐静脉从皮瓣分离或者远端结扎。皮瓣呈倒梨状，蒂部上宽下窄，旋转点宽度一般为2～3 cm，皮瓣的血供来自腓动脉的穿支。用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣覆盖肌瓣及皮肤软组织缺损创面，皮瓣下放置引流管引流。如果皮瓣切取较大，供区若无法直接缝合，则行植皮术。

对于跟骨清创后空腔，行抗生素硫酸钙填充，抗生素根据药敏结果选用，细菌以革兰阳性菌为主，一般选用万古霉素，硫酸钙10 ml+万古霉素1 g；细菌以革兰阴性菌为主，一般选用庆大霉素，硫酸钙10 ml+庆大霉素240 mg；如满足慢性骨髓炎的诊断标准，但无法培养出细菌，则选用万古霉素+庆大霉素；真菌感染：一次性配伍两性霉素B 25～50mg。硫酸钙与抗生素混合后，待其完全固化后再放入跟骨空腔，可以减少术后硫酸钙水化导致的长期渗液。

术后处理：术后跖屈位石膏固定2～3周，手术前后共联合静脉使用细菌敏感的抗生素2周，之后口服抗生素3～4周，总疗程6周；同时使用低分子肝素抗凝及解痉药罂粟碱（4次/天，第3天、第5天减半，第7天停药）。

1.4 术后随访及疗效评价

术后定期随访，根据美国足踝外科协会（Ameri⁃can Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足功能评分对患者治疗前、后8个月的足踝功能进行评价，包括疼痛、功能、对线3个方面；优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差＜50分；随访时复查炎症指标，跟骨正、轴位X线片，必要时行CT检查，观察跟骨缺损情况；观察患者行走功能，皮瓣质地、颜色及臃肿情况，有无穿鞋障碍、溃疡情况；小腿及足部功能影响情况等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，其中术前与术后8个月AOFAS踝、后足功能评分为正态分布数据，且方差齐性，以均数±标准差表示，术前与术后8个月AOFAS评分比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例患者术后均获随访，随访时间8～36个月，平均（12.5±5.6）个月。患者可正常穿鞋行走，局部皮肤完整，无红肿热痛及窦道流脓情况。由于皮瓣中带腓肠神经，术后患者足背外侧部分区域感觉麻木，随着时间的延长，逐步好转，对足部运动无影响。根据AOFAS的踝、后足评分：治疗前为53.4±2.3（42～76分）；治疗后8个月为76.6±3.4（58～91分）；差异有统计学意义（P＜0.05）。其中优7例，良10例，可2例。1例患者术后1个月复发，二次病灶清除，药敏试验结果为真菌感染，置管冲洗引流后3周后愈合；所有患者未行二期植骨，2例负重后跟骨后关节面存在少许塌陷，但无明显临床症状。所有患者均恢复正常的日常生活及重返工作。

典型病例的影像学资料见图1。患者，男，32岁，高空坠落伤，出现跟骨闭合性骨折，肿胀消退后行骨折切开复位内固定手术治疗。术后2周伤口愈合后出院，1年后来院复查，体格检查：右足跟外侧约2 cm皮肤窦道，少量淡黄色脓性液体，各足趾运动及血运良好。辅助检查：伤口分泌物培养为金黄色葡萄球菌。入院完善相关检查后，行内固定拆除、清创治疗（图1A-C）。首次清创治疗术后，行抗感染、伤口换药治疗。伤后2周，伤口仍持续渗液，皮肤缺损面积增大（图1D）。手术行去除松质骨、保留皮质骨的“蛋壳技术”（图1E），含万古霉素的抗生素硫酸钙填充清创后的跟骨空腔（图1F）。对于右跟部皮肤软组织缺损行腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣局部转移覆盖（图G-I），术后行跖屈位石膏固定，术后感染得到控制，术后2周伤口无红肿及渗液，皮瓣血运情况良好。经过术后长时间随访（图J-K），填充的硫酸钙逐步吸收，跟骨皮质骨逐步增厚，尽管出现跟骨距下关节面少许塌陷，患者只有较长时间行走时才会出现距下关节不适，未见复发，患者对手术疗效满意，已恢复正常的日常生活及重返工作。

3 讨论

跟骨骨髓炎占成人骨髓炎的7%～8%。血液来源的跟骨骨髓炎较罕见[5]。鉴别诊断包括肿瘤和类似肿瘤的病变[6]。当骨密度降低60%时，感染病灶在X线片上才变得明显[7]。MRI结果包括受影响区域的T1信号减弱和T2信号增强，可以清晰显示骨破坏、脓肿形成、皮质破坏和蜂窝织炎。跟骨慢性骨髓炎作为骨髓炎的一种，同样遵循慢性骨髓炎的Cierny-Mader分类：跟骨慢性骨髓炎无CM-Ⅰ型，即髓内型；CM-Ⅱ型为浅表型，通常为深部软组织创伤伴跟骨外露导致；CM-Ⅲ型为局限型骨髓炎，X线片上为硬化性或溶骨性表现；MRI扫描显示炎性改变为增强异常信号，累及局限性区域，小于跟骨体积的50%；若病变大于50%则为CM-Ⅳ型，即弥散型。跟骨骨髓炎的治疗目标是控制感染，良好的软组织覆盖和使患侧足部恢复最大限度的功能[8-10]。

对于跟骨慢性骨髓炎，我们的处理方法是通过保留跟骨形态，即通过去除整个海绵状松质骨、保留皮质壳的“蛋壳样”技术，保留后足功能；采用抗生素硫酸钙填充清创后的跟骨空腔，其主要目的是消灭无效腔，其次抗生素可高浓度局部使用，可减轻静脉全身应用时带来的不良反应，且有抗生素缓释作用。最后，使用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣覆盖皮肤软组织缺损，为治疗跟骨慢性骨髓炎创造良好条件。手术消除感染的同时，恢复行走能力和提高患者治疗满意度。

3.1 跟骨慢性骨髓炎的手术切除范围选择：在控制感染与保留后足功能中达到平衡

儿童跟骨骨髓炎的治疗主要是非手术治疗，在诊断明确后，行抗感染治疗。最初静脉应用，然后口服抗生素[11]。对于成人跟骨慢性骨髓炎，往往需手术治疗，通常是行骨保护性部分切除和皮瓣覆盖软组织，严重者可能需截肢。对于跟骨慢性骨髓炎，跟骨切除越多，感染可能控制越彻底，然而足功能恢复可能越不好；相反，骨切除越少，足功能可能恢复越好，但感染可能控制不良。因此，跟骨慢性骨髓炎的外科治疗需要在骨切除的程度和预期功能之间达到良好的平衡，需要消除骨和软组织内的感染、行软组织重建和骨的保留性部分切除或重建[12]。Del Piñal等[13]报道了在弥漫性跟骨慢性骨髓炎中保留骨形态的分期手术技术：通过去除整个海绵状松质骨、保留皮质壳的“蛋壳样”技术，并使用肌瓣填充死腔。第二阶段采用自体骨移植重建跟骨。我们的方法借鉴“蛋壳样”技术，在尽可能大范围切除感染骨组织的同时，保留后足的功能。所有病例均无需自体骨移植重建跟骨，术后随着时间的推移，我们发现跟骨骨质从周边向中心生长，空腔逐步缩小，患肢从免负重逐步恢复正常负重。本组病例中，有2例术后负重后发生跟骨后关节面少许塌陷，但无明显临床症状。所有患者均恢复正常的日常生活及重返工作。

图1 典型病例，患者，男性，32岁，右跟骨慢性骨髓炎

3.2 局部抗生素硫酸钙的应用

众所周知，骨髓炎常常为耐药菌感染引起的，可产生多糖蛋白复合物，形成生物膜。要杀灭潜伏于生物膜内的细菌，一定要保证局部抗生素浓度高于抑菌浓度的数倍，并且需要维持一定的时间。但骨髓炎病灶附近组织皮肤血供较差，若全身应用抗生素，病灶及其周围往往达不到相应所需的药物浓度。含抗生素硫酸钙等载体局部使用，可提供高浓度的抗生素，根据其生物相容性和作用时间可有助于保留跟骨骨质。据文献报道骨髓炎需要长期使用抗生素4～6周，如静脉全身使用万古霉素，对肝、肾损伤较大。因此采用载万古霉素的硫酸钙局部使用，既可增强局部万古霉素浓度达到治疗水平，又可降低其全身血药浓度，从而大幅降低全身不良反应。含庆大霉素的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methac⁃rylate,PMMA）微球的主要缺点是需要在抗生素释放完成时再次手术切除骨水泥。可生物降解的载体，如硫酸钙（calcium sulfate,CS）、庆大霉素胶原海绵（CGS）、羟基磷灰石块、聚乳酸/聚乙醇植入物和聚乳酸聚合物可以超过慢性骨髓炎最常见病原体最低抑制浓度（minimum inhibitory concentration,MIC）的局部浓度释放抗生素，可以延长万古霉素、庆大霉素或妥布霉素等抗生素的释放时间，从而达到杀灭生物膜细菌的作用[14,15]。在临床和动物实验中，硫酸钙比PMMA珠更具优越性[16,17]。抗生素骨水泥其仅有表面抗生素才释放，加上其配置过程中的热效应，从而使许多抗生素失活，以此只有少数几种抗生素能与之结合。对于硫酸钙而言，为抗生素良好载体，能与绝大多数抗生素结合，可选择万古霉素、庆大霉素、妥布霉素以及头孢菌素，且释放更为彻底。采用抗生素硫酸钙填充清创后的跟骨蛋壳样空腔，目的是消灭无效腔，其次局部用抗生素有缓释作用。在使用过程中，我们的经验是：在配置过程中，应待液体状的硫酸钙基本完全固化后，再植入跟骨蛋壳状空腔，否则会增加伤口长期渗液的概率。

3.3 良好软组织覆盖

与此同时，覆盖皮肤缺损对跟骨骨髓炎的成功治疗起着至关重要的作用。如果足跟部存在皮肤软组织缺损，可以通过局部带蒂皮瓣覆盖创面，如足底内侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等。Yildirim等应用腓肠神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣治疗跟骨慢性骨髓炎，利用皮瓣远端去除皮肤的筋膜组织填充无效腔，获得了良好疗效[18]。对于存在足跟部皮肤软组织缺损的病例，我们均采用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣移位治疗缺损，从而减少跟骨外露，为治疗跟骨慢性骨髓炎创造良好的条件，腓肠神经营养皮瓣可以切取足够大，足以闭合跟骨皮肤软组织缺损，且可以带腓骨短肌等，减少使用游离皮瓣移植的概率，从而减少手术时间及增大皮瓣存活概率。

根据跟骨内感染的范围和皮肤缺损情况，可进行的手术包括跟骨部分切除的“蛋壳样”技术，少数严重者，可能需行跟骨切除术。跟骨部分切除术是治疗跟骨骨折后不愈合溃疡和感染性骨不连的首选方法，在功能上更令人满意，被认为是截肢的替代方法。如果炎症范围不到足跟的50%，可以进行部分跟骨切除，其功能及美容效果均优于跟骨切除术或膝下截肢术[19]。全跟骨切除术带来的后果被认为是致残性的，其指征是50%以上的骨感染并伴有不适合重建的广泛软组织缺损病例，可替代小腿截肢术。游离骨肌瓣也可用于跟骨切除术后的足后跟重建，如带血管的双管肋骨联合游离前锯肌瓣、腓骨骨皮瓣等。牵张成骨术也可以用来恢复跟骨清创后的跟骨骨髓炎的骨缺损。有报道称，跟骨切除术后出现距骨半脱位等并发症，但是50%的患者可使用足跟包容矫形器保持相同的行走能力。如果不太可能恢复足底表面覆盖有耐用软组织且令人满意的步行能力的无感染足，尤其是皮肤感觉或运动功能受损的患者，则应考虑截肢[20]。

本研究中所有患者术后均获8～36个月（平均12.5个月）随访，可正常穿鞋行走，局部皮肤完整，无红肿热痛及窦道流脓、渗液情况，未见明显皮肤高突情况。根据AOFAS的踝、后足评分：治疗后8个月较治疗前有明显改善（P＜0.05）；1例术后1个月复发，二次病灶清除，药敏试验验提示为真菌感染，及时调整抗生素，并置管冲洗引流3周后愈合；所有患者未行二期植骨，2例跟骨存在塌陷，但无明显临床症状。所有患者均恢复正常的日常生活及重返工作。

综上所述，腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣结合抗生素硫酸钙治疗跟骨慢性骨髓炎是完全可行的，可以作为治疗跟骨骨髓炎的一个参考方法。由于本研究为回顾性分析，样本量偏小，其结论仍需进一步大样本量的对照研究证实。