手术治疗单下肢全长骨纤维异常增殖症1例报道*

王楠 杜国庆 汤辰明 杨华 蔡雨卫

（1.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院病理科，上海 201203；3.上海中医药大学附属曙光医院骨一科，上海 201203）

骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia of bones,FDB）又称骨纤维结构不良或骨纤维瘤，是一种先天性、非遗传性，以骨局限性突出、正常骨松质被增殖的异常骨纤维所替代为特征的良性骨病。本病最早在1922年被Wiel报道发现，其后在1937年及1938年Albright连续报道了7例相似病例。1942年，Lichten⁃stein和Jaffe[1]首次将该病命名为骨纤维异常增殖症，该病约占非恶性骨肿瘤的7%，恶变率2%～3%[2,3]。主要好发于长骨、颅面骨、肋骨、骨盆等，其他部位骨骼也可累及。根据受累的部位及受累的骨骼数量，目前主要分为单骨型、多骨型及综合征型[4,5]。

已有许多关于多发性骨纤维结构异常的文献报道[6,7]，如单根股骨多处、单根胫骨多处或双侧胫骨、双侧股骨等，目前较少见下肢全长范围的骨纤维结构异常的病例报道。我院收治1例单侧下肢全长骨纤维异常增殖症患者，给予右股骨彻底病灶清除+植骨融合+股骨近端钢板螺钉内固定，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，73岁，因“右髋部疼痛20余年伴加重3年”入院，患者20年前无明显诱因下出现右髋部疼痛，起初症状不明显，未予重视。3年前开始自觉右髋部疼痛加重，逐渐出现活动不利，行走困难，遂至我院就诊。X线片（01289798-0001）示：右股骨、胫骨全长骨质密度弥漫性不均，局部膨胀性改变（图1）；MRI平扫+增强（01289912-0001）提示：骨纤维异常增殖症伴动脉瘤样骨囊肿可能大（图2）。门诊拟“右下肢多发骨纤维结构不良”收治入院。

1.1 治疗经过

患者于全身麻醉下行右股骨彻底病灶清除+植骨融合+股骨近端钢板螺钉内固定术：先取5 cm×3 cm全层髂骨，修剪成绿豆大小骨粒备用；再沿右髋部外侧切开，暴露大粗隆外侧，C型臂X线机透视下定位肿瘤位置，于肿瘤处大粗隆外侧开一5 cm×3 cm骨窗，显露粗隆内髓腔，刮除髓腔内的软组织，纱布填塞。再分别沿右股骨外侧中段及外侧髁上切开，暴露外侧骨质，开窗显露髓腔，刮除髓腔内的软组织，沿三段开窗处以刮匙打通髓腔并进一步刮除干净后，无水酒精灭活，反复冲洗术区，最后将备好的髂骨骨粒混合异体骨条打压填塞入粗隆及股骨颈的空腔中，覆盖之前取下的骨窗，股骨外侧放置1枚12孔股骨近端解剖型锁定接骨板，远近端各5枚锁定螺钉固定。C型臂X线机透视见植骨满意，内固定位置良好。遂再次冲洗、止血、缝合、包扎、术毕。术中出血约1000 ml，输注红细胞悬液300 ml，无发热、皮疹、寒战等输血反应。

术后多次复查血常规提示血红蛋白降低，连续3天各输注红细胞悬液400 ml，最终血红蛋白上升至满意水平，准予出院。术后复查X线，接骨板固定良好（图3）。

术后病理检查（E2018-16275）：（右股骨）符合纤维结构不良伴陈旧性出血、囊性变（图4）。

图1 术前X线检查结果

图2 术前MRI检查

图3 术后1周右股骨正侧位X线检查示右股骨内固定中

图4 右股骨组织病理

1.2 随访记录

术后6个月X线检查显示股骨病灶未见明显复发迹象，各病灶植骨处见骨痂生发征象（图5）。患者术前、术后1个月、3个月、6个月VAS评分分别为6、4、3、1分。

2 讨论

骨纤维异常增殖症是一种以纤维组织、骨组织类肿瘤样增殖为特点的先天性非遗传性疾患，有单发性和多发性两种，后者常合并皮肤色素沉着和内分泌障碍，称为McCune-Albright综合征[8]。骨纤维异常增殖症的病因尚未明确，多数学者认为病因可能与局部外伤、胚胎发育异常及基因突变有关[9]。据目前研究发现，骨纤维异常增殖症的发病与鸟嘌呤核苷酸结合蛋白/α-亚基（GNAS）基因（20q13）突变有关，导致骨纤维发育不良的特征[10]。病变早期常无明显症状，随着生长发育，病变组织逐渐增大，从而引起局部不对称畸形，严重者可压迫重要组织器官而影响功能，本例患者右侧髋部疼痛极可能与病变骨组织畸形压迫周围组织引起有关。

图5 术后6个月右股骨正侧位X线示内固定良好

骨纤维异常增殖症男女均可发病，男性稍多于女性，以青少年发病居多[11]。临床上病程较长，患者一般以骨弯曲畸形、跛行及间歇性疼痛、局部肿胀或扪及硬性肿块等症状就诊。少数患者因出现皮肤色素沉着及性早熟症状（即McCune-Albright综合征）就诊。本病可并发病理性骨折及恶变，可恶变为骨肉瘤、纤维肉瘤及软骨肉瘤，亦可恶变为巨细胞肉瘤。故尽早、及时发现并准确诊断是防治骨纤维异常增殖症的关键。影像学分析是诊断骨纤维异常增殖症的重要方法。其中四肢躯干骨FDB有比较典型的影像学表现。X线是四肢骨FDB的初步诊断方法。其优势在于可直观观察到整体病变。X线常表现为囊状骨质膨胀，骨皮质变薄，透光区内有条状骨纹及斑点状阴影，呈磨玻璃样、“丝瓜瓤”改变。有时可见虫噬样骨质破坏，可发生病理性骨折甚至形成假关节。本例患者骨皮质变薄、膨胀，髓腔内可见囊状透光区，边缘骨组织硬化等，为混合型表现。X线的不足之处在于对重叠部位及病变骨的内部情况观察不足。而MRI能通过任意断面清晰地显示病灶和髓腔分隔，更清晰显示周围软组织受累的情况，能通过病灶信号特点评价其病理成分。可以更好地观察病变处的囊变、坏死、黏液变，以及周围的情况，为鉴别诊断提供更多的诊断依据。MRI可表现为T1WI病变信号与肌肉相等或略低，T2WI病灶信号高于肌肉但低于骨髓，内可见混杂斑点状低信号，周边环绕低信号硬化带[12]。通过MRI可见本例患者右股骨全长、髓腔内可见多发囊样影，部分病灶内见分层改变，增强后囊壁强化，相邻骨皮质局部变薄、缺失或呈膨胀性改变。而MRI在此方面虽有一定的优势，但对硬化及钙化显示欠佳，无特征性表现。

本例患者73岁，为多骨多处发病，且出现右髋部疼痛明显，活动不利，行走困难等症状，已严重影响生活质量。结合影像学检查提示右股骨近端病变最为明显，且靠近股骨颈处骨皮质明显膨胀变薄，病变多节段、大范围，已累及股骨颈，尤其是股骨距，造成右侧股骨颈及股骨粗隆病理性骨折。综合考虑，患者73岁，年龄不是手术绝对禁忌，经临床评估患者身体条件尚可，加之患者肿瘤波及范围甚广，为规避大范围骨折风险，减轻患者疼痛症状，让患者重新站立行走，减少卧床并发症，手术指征明确，结合患者意愿，故考虑手术治疗。

关于手术方案：若实施全部右下肢病灶清除，术中、术后出血量大，势必危及生命。而股骨头尚完整，暂不考虑假体置换，胫骨大部分骨质保留完整，承重功能尚可，亦暂不处理。该患者股骨全长均有病理累及，骨皮质变薄，行关节置换手术一则不能实现清理股骨占位的目的，二则假体周围骨折风险极大，故不予考虑。股骨病变范围广，有几处病变较大，且股骨颈位置特殊，故先处理股骨，而胫骨部分虽也有广泛累及，但经过评估每一处病变范围相对较小，骨折风险相对较小，且肿瘤清除手术出血量较多，患者术前评估血红蛋白水平已经偏低，所以采取相对折中的治疗方案，先做股骨，胫骨定期观察随访。综合评估后，仅予实施右股骨病灶清除术+植骨术+接骨板内固定术。本病例不足之处在于未拍摄术中照片及下肢全长片。术后连续随访6个月，X线显示股骨病灶未见明显复发迹象，各病灶植骨处见骨痂生发征象。VAS评分显示患者疼痛症状减轻。

关于骨纤维异常增殖症的治疗方案，经查阅近年国内外文献，大多数学者认为[13]，患者成年后病变趋向成熟及稳定，但无自愈倾向。对于大多数单发或无临床症状，病变无进展且不造成畸形和功能障碍的患者无需特殊治疗，仅需定期观察，预防畸形发展和病理性骨折的发生。对有症状的活跃病灶，多主张尽早彻底手术，待出现畸形或病理性骨折时会大大增加手术难度，且手术效果不理想，易复发。骨纤维异常增殖症一般病灶范围较大，势必涉及植骨，植骨材料主要自体骨及异体骨。虽然异体骨移植不具有自体骨无免疫排斥反应的先天优势，但随着科技的发展和生物材料的进步，有研究表明异体骨移植也取得了良好的疗效[14,15]，但要注意增加内固定。传统的手术治疗方法为病灶刮除+骨移植+外固定。Ward等[17]提出长骨的预防性内固定，相比病理性骨折后再行内固定治疗，在手术中出血量、平均住院日、术后功能的恢复等方面具有显著的优越性。对于渐进性畸形或已有明显骨畸形的患者建议应用截骨术[17]。

本例骨纤维结构不良患者年龄较大，病灶范围较广，累及右侧股骨、胫骨全长，多处累及全层骨皮质，在多发FDB中属罕见病例。经过全面的术前检查、综合评估、合理的手术规划和积极的围手术期支持，获得成功救治，为超大范围多发骨纤维异常增殖症的诊疗提供了宝贵经验。