控制性降压联合股神经阻滞全膝关节置换

秦洪猛，王 星，司海超，欧阳晟

（1.南阳市中心医院，河南南阳 473000；2.南阳市骨科医院，河南南阳473000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）已经成为治疗中重度膝关节骨性病变的常用方案，文献报道膝关节置换围手术期失血量在1 000 ml左右［1］，围手术期大量失血不仅影响生命体征的平稳，而且会导致切口愈合不良、膝关节感染等并发症显著增加［2］。术中止血带的应用能够降低手术过程中失血量，但由此而引起的肌肉缺血和缺血再灌注损伤，可能进一步加重疼痛、术后低血压等一系列并发症，逐步引起重视［3］。控制性降压为围手术期血液保护的常见措施，能有效地减少手术出血和异体输血量，改善术野清晰、缩短手术时间，现已广泛应用于一些颅脑肿瘤、胸腹部肿瘤等大手术［4］。本研究通过比较控制性降压联合股神经阻滞无止血带与传统的硬腰麻醉应用止血带对患者TKA患者术后失血量、疼痛、认知功能及相关并发症的影响，以探索TKA合理的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）初次单侧TKA；（2）年龄55～75岁；（3）外翻畸形＜15°；（4）患者同意参加本研究。

排除标准：（1）合并严重下肢血管系统疾病，如动脉硬化、深静脉血栓形成等；（2）既往认知障碍及神经系统疾病，不能配合完成调查；（3）合并脊柱疾病及其他关节障碍疾病；（4）术中出现意外情况导致手术时间超过2 h者。

1.2 一般资料

2016年1月～2018年5月，共149例患者符合上述标准，纳入本研究。采用随机数字表法，将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别、侧别、年龄、Kellgren-Lawrance分级、ASA分级、合并症的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 麻醉与手术方法

控制血压组：清醒状态下，麻醉医师超声引导下完成股神经及闭孔神经阻滞。然后消毒铺巾的同时开始全麻诱导，以咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg进行麻醉诱导，置入一次性单管喉罩，潮气量8～12ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2。术中麻醉维持持续吸入2%～3%七氟醚，静脉输注1%丙泊酚0.4～0.5 mg（kg·min）、瑞芬太尼 0.15～0.20 μg（kg·min）。手术开始后采用硝酸甘油0.5 μg（kg·min），艾司洛尔2.5 μg（kg·min）为初始量开始降压，并逐渐增加剂量直到血压达到预定目标血压，控制收缩压不低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或以降低基础血压30%。术中检测监测ECG、BP、SpO和脑电双频谱指数（BIS），维持术中BIS值在40～60范围。按照操作标准完成TKA，手术过程中不使用止血带。

常规组：术前1 h患者进入麻醉准备间，建立静脉通道给予乳酸林格液或6%羟乙基淀粉进行扩容。进入手术室后患者侧卧位，定位L2/3或L3/4间隙，消毒后常规棘突间穿刺，穿刺针进入椎管拔出内芯，置入硬膜穿刺针见脑脊液流出，注入0.75%等比重盐酸罗哌卡因2 ml（15 mg），拔出腰穿针后置入硬膜外导管备用。术中给予咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg进行镇静维持。TKA手术全程使用止血带，压力维持40千帕左右，时间控制在90 min。手术完成后松止血带止血，缝合伤口。

1.4 观察指标

记录围手术术前、术中控压期血压指标（收缩压和舒张压）变化［5］，术后24、48 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），术后24、48 h蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）评分评价临床效果［6］。并记录术后股痛、肢体肿胀及深静脉血栓等并发症发生率，以及麻醉相关并发症，包括谵妄、呕吐等。记录失血相关指标，采用Nadler和Gross方程来计算患者的总血液量及围手术期总丢失量，总丢失量=人体血液总量×（Hct术前-Hct术后） /平均 Hct［7］。其中术前 Hct为手术前最近一次血常规结果，术后Hct是术后48 h复查血常规结果。然后根据Sehat公式计算隐性丢失量，隐性丢失量=总失血量-显性丢失量［8］。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对T检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床结果

两组患者均顺利完成手术，无严重术中并发症。两组患者临床资料见表2。术前两组患者收缩压、舒张压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。控制血压组患者术中收缩压和舒张压均较术前显著下降（P＜0.05），而常规组术中血压较术前显著升高P＜0.05）。术中控制血压组控压期间收缩压、舒张压均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。控制血压组术后24、48 h的VAS评分均显著小于常规组 （P＜0.05）。术后48、72 h两组间MoCA评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围术期临床一般资料（±s）与比较

表2 两组患者围术期临床一般资料（±s）与比较

指标收缩压（m m H g）P值0.7 0 7＜0.0 0 1舒张压（m m H g）0.3 4 9＜0.0 0 1 V A S评分（分）M o C A评分（分）时间点术前术中P值术前术中P值术后2 4 h术后4 8 h P值术后4 8 h术后7 2 h P值控制血压组（n=7 5）1 3 4.7 2±1 1.3 9 1 0 0.5 6±1 0.2 3＜0.0 0 1 7 3.2 9±1 0.5 2 6 3.7 6±8.8 5＜0.0 0 1 4.3 2±1.1 2 3.1 2±0.9 6＜0.0 0 1 2 6.1 2±1.8 2 2 7.9 1±3.2 9＜0.0 0 1常规组（n=7 4）1 3 3.6 1±1 6.5 1 1 3 9.2 8±1 5.2 6 0.0 3 1 7 4.9 4±1 1.4 2 8 0.1 7±1 1.9 1 0.0 0 6 5.2 9±1.3 0 4.1 7±1.2 4＜0.0 0 1 2 6.3 7±2.0 4 2 7.1 8±3.2 5 0.0 7 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.4 3 1 0.1 7 5

2.2 不良反应

两组患者术后不良反应情况见表3，两组患者术后谵妄的发生率和下肢静脉血栓发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。控制血压组恶心呕吐、低血压、止血带疼痛、肢体肿胀、小腿麻木的发生率显著低于常规组（P＜0.05）。

表3 两组围手术期不良反应发生情况（例，是/否）与比较

2.3 失血相关指标

两组失血相关指标见表4，控制血压组术中失血量显著大于常规组（P＜0.05），但控制血压组术后引流量显著少于常规组（P＜0.05），控制血压组术后48 h隐性失血量及总失血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组围手术期失血量及血压变化与比较

3 讨论

TKA患者围手术期的最大问题为出血和疼痛。既往研究TKA围手术期显性和隐性失血量在1 000 ml左右。通常认为术中使用止血带可以减少总失血量，但亦有研究显示术中使用止血带并没有显著降低总失血量［9］。本研究中控制血压组仅在安装假体期间使用止血带，常规组全程应用止血带，两组患者围手术期总失血量差异无统计学意义（P＞0.05），提示虽然常规组的术中失血量少，但放松止血带后肢体再灌注及关节腔内出血填充可能是导致常规组隐性失血量增加的主要因素，而控制血压组术中可针对手术创面的出血点进行止血，从而有效的降低了术后关节腔填充效应及微循环系统损伤导致的隐性失血。TKA术后48 h约60%患者为严重疼痛，30%患者为中度疼痛［10］。本研究常规组术后采用静脉自控泵及非甾体类药物等全身性镇痛，但镇痛效果并不理想，术后24 h和48 h的 VAS评分分别为（5.29±1.30）分和（4.17±1.24）分，显著高于控制血压组。控制血压组患者均在全麻术后采取股神经阻滞方案，在超声引导下阻滞股神经及闭孔神经，能够显著缓解TKA术后关节运动性疼痛［11］。

既往TKA常规的麻醉方式为硬膜外麻醉或硬腰麻醉，其常见生理效应是低血压，主要是由于交感神经的阻滞引起动静脉的神经系统血管舒张，从而导致“功能性”低血容量。在本研究中，控制血压组急性低血压的发生率为12.16%，而控制血压组中采用喉罩全麻联合股神经阻滞，从而减少了手术过程中血管活性药物的应用，有效的避免术后低血压及恶心呕吐不良反应的发生率。认知功能障碍是术后常见的一种中枢神经系统并发症，TKA手术多为老年患者，术前往往合并心、脑血管系统疾病，器官功能脆弱，对镇静类麻醉药物敏感，加之术中控制性降压均会影响血流动力学稳定。本研究采用MoCA评分进行评价，控制血压组采用丙泊酚进行镇静，常规组为咪达唑仑，结果显示控制血压组患者术后认知功能障碍发生率明显低于常规组。这可能与以下因素有关：（1）术中麻醉深度监测，控制麻醉深度，避免脑功能过度抑制［12］；（2）降压幅度的控制，控制血压组中术前血压正常者，控制收缩压不低于100 mmHg，或以降低基础血压30%为标准；（3）缩短降压时间。手术切开皮肤后首先在容易出血部位的骨膜下，注射肾上素生理盐水，可辅助进行止血，以减少对控制性降压幅度和时间的要求。

综上所述，控制性降压联合股神经阻滞下无止血带技术能够减少全膝关节置换围手术期出血量、避免止血带引起的并发症、保证手术安全、改善患者手术体验。