两种术式治疗长节段脊髓型颈椎病的比较△

张 勇，方 忠，李 锋，熊 伟，徐 勇，吴 巍，廖 晖

（华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北武汉430030）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM） 是骨科一种常见的颈椎退行性疾病，大多是由于颈椎间盘突出、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、钙化等多因素联合导致脊髓受压，从而产生相应的临床症状或体征。对于有明显临床症状经保守治疗无效，神经功能障碍严重或进行性加重的患者需要尽早手术治疗。对于1～2个节段的CSM，大多首选前路减压融合术，但是对于多节段脊髓型颈椎病（multi-segment cervical spondylotic myelopathy,MCSM） 采取前路还是后路手术，特别是对于长节段（节段≥4） MCSM的手术入路、方式并无定论［1-3］。本研究通过回顾性分析本院42例行前路跳跃性椎体次全切除融合术（skip corpectomy and fusion,SCF） 与后路单开门椎板成形术（posterior single open-door laminoplasty,LP） 治疗的长节段脊髓型颈椎病患者，比较两种不同手术方式的临床疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1） 影像资料明确诊断为≥4节段的脊髓型颈椎病；（2） 影像学与临床表现相符；（3）软性压迫、局限性后纵韧带骨化、椎管侵占率＜50%、颈椎曲度正常或矢状面后凸≤13°；（4） 手术方法：前路跳跃性椎体次全切除融合术与后路单开门椎板成形术。

排除标准：（1） 既往具有其他颈椎疾病，如颈椎外伤、结核、肿瘤等；（2） 颈椎后凸畸形；（3）既往接受过颈椎手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2008年3月～2015年10月手术治疗的多节段颈椎病患者的资料，共42例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，19例采用SCF术，23例采用LP术。两组患者术前一般资料见表1，两组患者术前各项指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

SCF组：全身麻醉成功后，患者取仰卧位。颈前右侧标准Smith-Robinson入路，用C臂透视定位，行C3/4～C6/7椎间盘切除，行C4及C6椎体中央部分次全切除开槽减压，保留C5椎体，制作合适的钛网，其内填入松质骨，置入减压骨槽。颈前路锁定板预弯到合适的前凸弧度，以螺钉固定于C3、C5、C7椎体。

LP组：术前1 d颈后及头部备皮。全身麻醉成功后，患者取俯卧位。术区常规消毒铺巾，沿中线C2～T1棘突行后正中切口，显露C3～6双侧椎板及侧块内缘；在右侧C3～6椎板侧块交界内缘2.0 mm处用磨钻开槽，保留内层骨皮质，作门轴；在左侧C3～6椎板侧块交界内缘2.0 mm处用高速磨钻开槽，用2.0 mm枪钳咬断深部骨皮质，作为开门侧；逐个掀开椎板，开门侧放置合适的Centerpiece钛板（Medtronic Sofamor Danek，美国），并用微型螺钉固定钛板。

术后处理：术后常规使用抗生素预防感染，并给予支持治疗。根据引流量，术后48～72 h拔除引流管，拍摄颈椎正侧位X线片，佩戴颈托，逐步适应下床行走。术后2～4周去除颈托。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。采用日本矫形外科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA） 颈 椎 评分［4］、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）［5］、颈椎伸屈活动度（range of motion,ROM）以及综合肌力评级和综合深反射评级评定临床效果。测量C2～C7前凸Cobb角，评价融合情况和内固定物改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示。组内同一指标不同时间点比较采用配对T检验或单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，构成比和计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者手术顺利，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。两组在手术时间、术中出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。SCF组切口长度、术后引流量、住院时间均显著小于LP组（P＜0.05）。SCF组出现吞咽困难3例，声音嘶哑2例，给予雾化等对症处理，恢复满意；脑脊液漏1例，术中修补，切口严密缝合，伤口放置引流，术后1周拔除引流，预后良好。LP组出现C5神经根麻痹1例，行营养神经等对症支持治疗，术后3个月复诊，症状恢复满意；轴性疼痛1例，给予口服非甾体类药物对症处理，指导术后颈部肌肉功能锻炼，术后2个月症状缓解满意。SCF组总并发症发生率显著高于LP组（P=0.030）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

术中出血量（m l）术后引流量（m l）住院时间（d）2 4 2.7 9±4 8.9 3 1 4 6.4 7±4 1.3 9 8.4 2±1.6 8 2 4 5.5 7±6 0.3 0 1 8 3.1 3±3 0.4 8 1 0.2 6±2.0 0 0.8 7 3 0.0 0 2 0.0 0 3

2.2 随访结果

两组患者平均随访（26.76±4.41）个月。两组患者随访资料见表3。术后1周、术后3个月及末次随访时两组患者JOA、VAS和NDI评分均较术前显著改善（P＜0.05）。各相应时间点，两组间JOA、VAS和NDI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月、末次随访时两组患者颈椎伸屈ROM均较术前显著减少（P＜0.05）；末次随访时，LP组颈椎伸屈ROM显著大于SCF组（P＜0.05）。术后两组患者综合肌力和深反射评级均较术前显著改善（P＜0.05），且随时间推移持续改善（P＜0.05）；各相应时间点，两组间综合肌力和深反射评级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

两组患者颈椎曲度（C2～C7前凸Cobb角）测量结果见表4。术前两组患者间颈椎曲度差异无统计学意义（P＞0.05）。SCF组术后各时间点颈椎曲度均较术前显著增加（P＜0.05）。而LP组术后1周、术后3个月颈椎曲度较术前无改变，末次随访时颈椎曲度较术前显著减少（P＜0.05）。术后1周、术后3个月及末次随访时SCF组颈椎曲度均显著大于LP组（P＜0.05）。

表4 两组患者颈椎曲度测量结果（±s）与比较

表4 两组患者颈椎曲度测量结果（±s）与比较

时间点术前术后1周术后3个月末次随访P值S C F组（n=1 9）1 1.5 3±3.3 4 1 6.4 2±2.1 2 1 6.2 1±2.0 2 1 5.9 5±2.1 5＜0.0 0 1 L P组（n=2 3）1 1.8 7±2.1 2 1 1.7 4±2.1 2 1 1.0 4±1.8 7 9.6 1±2.2 9＜0.0 0 1 P值0.6 8 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

至末次随访时，SCF组融合节段均达至骨性融合，除2例患者钛网轻度下沉，其余患者内固定物均无松动、移位和断裂；19例中，近侧相邻节段椎间无变化9例，轻度狭窄7例，明显狭窄3例；远侧相邻节段椎间无变化2例，轻度狭窄10例，明显狭窄7例。LP组椎板张开间隙较术后即刻无显著改变，内固定物无松动。两组典型病例影像见图1、图2。

图1 患者，男，47岁，脊髓型颈椎病，行保留C5椎体的颈椎前路跳跃性椎体次全切除融合术 1a:术前X线片示颈椎退行性变，椎体边缘骨质增生 1b:术前MRI示连续4个节段脊髓受压（C3/4、C4/5、C5/6、C6/7） 1c:术后3个月X线片示内置物位置良好 1d:术后1年随访，X线片示内置物位置无改变，近、远侧邻近椎间隙无明显退变

图2 患者，男，40岁，脊髓型颈椎病，行颈椎后路单开门椎板成形术 2a:术前X线片示颈椎生理曲度变直 2b:术前MRI示连续5个节段脊髓受压（C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7） 2c:术后1周X线片示内置物位置良好 2d:术后2年随访X线片示内置物位置无改变

3 讨论

对于多节段脊髓型颈椎病（MCSM），手术治疗的入路、手术方式的选择尚无统一标准［1，2］。手术主要是为了解除脊髓、神经根的压迫，恢复椎管容积和形态，恢复颈椎生理曲度、椎间隙高度，从而达到恢复脊髓功能和阻止病变进一步发展的目的［6～8］。

本研究表明，LP手术可以通过扩大椎管容积，有效改善颈椎椎管狭窄及脊髓受压症状，被广泛应用于治疗多节段退变性颈椎病、发育性颈椎管狭窄以及后纵韧带骨化症。国内外研究表明，LP手术治疗MCSM具有良好的近期和远期疗效，但术后颈椎曲度丢失和颈椎后凸畸形等仍然是具有挑战性的问题［9，10］。Suda 等［11］研究表明当颈椎局部后凸畸形＞13°时，颈髓不能获得有效后移，术后神经改善率差，需要考虑前路减压手术或局部后凸矫形手术。局部颈椎后凸＜13°时，LP手术是最佳选择。本研究LP组JOA、VAS、NDI评分与术前比较，有明显的改善，LP组末次随访时颈椎曲度较术前减少，与国内外研究结果一致。

前路跳跃性椎体次全切除融合术（SCF）在C4和C6行椎体次全切，保留C5椎体的完整。Dalbayrak等［12］首先报道采用SCF手术治疗多节段颈椎病和后纵韧带骨化症，JOA评分、颈椎前凸度明显改善，全部病例均实现融合。Yu Shunzhi等［13］报道间断椎体切除融合术（DCF） 治疗4节段脊髓型颈椎病是一种安全有效的手术方法，JOA评分、NDI评分、颈椎前凸曲度得到改善。本研究SCF组术后1周、术后3个月及末次随访时JOA、VAS、NDI评分和颈椎曲度均较术前明显改善，19例患者均顺利实现骨性融合。

本研究两种手术方式临床疗效方面未见明显差异。SCF手术在颈椎曲度重建和维持等方面较LP手术有一定的优势，并且患者住院时间短。

前路手术具有直接减压、即刻稳定的优点，但随着手术节段增多，并发症发生率也会相应增加［14］。LP手术能解决或缓解前路融合手术治疗MCSM引起的颈部活动范围受限，LP组颈椎伸屈ROM优于SCF组，但LP手术损坏了维持颈椎生物力学的颈后伸肌群结构，易导致术后轴性疼痛、C5神经根麻痹等并发症，严重影响预后效果［15，16］。本研究SCF组并发症发生率比LP组高。SCF组患者比LP组患者住院时间短；SCF手术可以更好的重建和维持颈椎曲度，LP手术并发症发生率相对更少，颈伸屈ROM更好。

总之，对于长节段脊髓型颈椎病，本研究中两种手术方式均可以对脊髓和神经进行安全减压，改善神经功能，术前要根据临床症状、影像资料等进行综合评估，个体化选择适合的手术方式。