电针华佗夹脊穴治疗卒中后肢体痉挛患者的疗效观察

李 丽，董爱爱，袁晶晶，王维峰

（1.山西省针灸医院，山西 太原 030006； 2.山西中医药大学，山西 晋中 030619）

脑卒中是目前世界上第一致残、第三致死的疾病。卒中后肢体痉挛是卒中后临床常见症状，发病率约为65%，痉挛严重影响患者的肢体运动功能，进而影响了患者的生活质量［1］。痉挛性瘫痪主要表现为肌张力增高，患者可出现偏瘫侧上肢屈肌张力大于伸肌张力，肩关节呈内收状，肘、腕与手关节呈屈曲状，髋与膝关节呈伸直状，踝关节呈跖屈状。患者静止站立时呈膝过伸或踝过伸，起步行走时髋膝踝不完全屈曲［2］。同时还存在腱反射亢进，甚至出现踝或膝阵挛、紧张性前庭反射亢进、紧张性颈反射等症状，病理征阳性，肢体协同、屈肌或伸肌同时收缩等症状［3］。

目前西药可选用神经递质抑制剂、苯二氮卓类药物、作用于单胺药物、骨骼肌松弛剂等抗痉挛药物以对症减轻症状［4-7］，但西药的不良反应较大、较多，很多患者服药持续性差［8］，而间断服药甚至会出现症状反复或反弹，致病程迁延难愈。中医临床中采用的方法较多，如解痉纠偏针法、磁圆梅针［9］、中药熏蒸［10］、刺络放血、火针、拔罐［11］、肢体推拿［12］、针灸配合康复治疗［13］、鍉针加手指点穴配合PT训练、中草药辨证施治等，临床有效，但目前尚没有对电针华佗夹脊穴的临床研究。本研究采用随机对照的方法，观察电针华佗夹背穴治疗卒中后肢体痉挛的临床效应及对肌电动态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 本研究病例选择于2018 年11月—2020 年12 月在山西省针灸医院脑病一、二科就诊的住院病人，筛选符合脑卒中后肢体痉挛期病例90 例。课题达到医学伦理学要求，采取自愿的原则，严格按照诊断标准、纳入标准、排除标准、剔除标准，同意参与本课题并签署知情同意书的患者入组。采用数字随机分配，依次装入信封随机分配治疗。分组时确保各组病人的年龄及病程均衡。70 Hz 组、30 Hz 和5 Hz 组，每组30 例，年龄35～83岁，平均57.23 岁。将3 组患者年龄、性别及病程等资料逐一比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.1.2 诊断标准 中医诊断参照1994 年由国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《卒中病诊断与疗效评定标准》，符合卒中病的诊断标准；且具有一侧肢体肌肉痉挛、关节挛缩、僵硬等症状。

西医诊断参照2014 年由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组共同制订的《中国脑出血诊治指南》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，符合脑出血/脑梗死的诊断标准。痉挛期为BrunnstromⅡ、Ⅲ、Ⅳ期。此期患者的症状表现为偏瘫侧肢体肌张力偏高、腱反射（+++）、随意运动时伴随出现共同运动。

1.1.3 纳入标准与排除标准

1.1.3.1 纳入标准 符合上述诊断标准的中风病住院患者，并通过CT 或MRI 确诊；无呼吸系统、心血管系统、造血系统和内分泌系统等严重合并症者；有不同程度的肢体偏瘫、肌张力增高症状；患者意识清楚、精神正常，协助下能够配合检查，并且对检查有反应能力。

1.1.3.2 排除标准 不符合诊断和纳入标准，经过检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、颅脑外伤、颅内寄生虫病等引起者；进行过肉毒素注射、服用镇静药物及肌肉松弛药者；由于其他原因导致运动功能障碍的患者；对针刺过敏或极度恐惧针刺治疗的患者；不能依从治疗或不能完成测试者；妊娠期或者哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科治疗 3 组患者均按照山西省针灸医院脑病一科中风病处理常规执行，给予抗血小板凝聚、改善微循环、营养脑神经、调节血压、调节血糖等对症支持治疗，并进行康复训练，但不予抗痉挛药物。

1.2.2 康复训练 由一对一专病康复医师指导，持续保持抗痉挛良姿体位（良肢位）摆放；被动活动偏瘫侧痉挛肢体，在患者可承受疼痛范围内，尽量维持到正常关节活动度；行坐、立位与行走的平衡训练、动作训练和步态训练；每次30 min，每日1 次，3 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

1.2.3 针灸操作方法 选穴：华佗夹脊穴。操作方法：常规穴区消毒；选用华佗牌不锈钢毫针，苏州医疗用品厂生产，直径为0.3 mm；针刺：隔日交替，华佗夹脊穴蛇行刺，斜刺，深度为0.5～0.8 寸；腰2～腰5 夹脊穴，斜刺，深度为0.8～1.0 寸。以上诸穴针刺得气后，采用华佗牌SDZ-Ⅱ电子针疗仪（型号SDZ-Ⅱ型），3 组患者选择相应频率，即70 Hz 组、30 Hz 组、5 Hz 组，电极接于夹脊穴胸1/2～腰4/5 针柄双侧电针治疗。留针30 min，每日1 次，3 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

1.3 疗效标准

改良Ashworth 量表评分、Fugl-Meyer 评价法评定、临床痉挛指数（CSI）评定。

肌电图评估：记录肱二头肌、股直肌于治疗前后肌电图F 波的潜伏期、出现率、传导速度及波幅的变化。仪器：北京泽澳医疗科技有限公司生产的NeuroExam M-800C 电子针疗仪。测试人员为同一人，记录各参数，观测参数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 数据统计软件进行处理，3 组患者各项观测指标评分均采用均数±标准差（±s）表示，若计量资料不满足方差齐性或正态分布，则采用非参数检查；若满足则使用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t 法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组病例改良Ashworth 量表评分、Fugl-Meyer 评价法评分、临床痉挛指数评分比较

3 组治疗前改良Ashworth 量表评分、Fugl-Meyer 评分及临床痉挛指数评分比较，差异无统计学意义；3 组治疗后改良Ashworth 量表评分、Fugl-Meyer 评价法评分、临床痉挛指数评分与本组治疗前比较均明显改善（P＜0.05）；与30 Hz 组、5 Hz组治疗后比较，70 Hz 组改良Ashworth 量表评分、Fugl-Meyer 评价法评分、临床痉挛指数评分改善更明显（P＜0.05）；5 Hz 组与30 Hz 组治疗后，改良Ashworth 量表评分、Fugl-Meyer 评价法评分、临床痉挛指数评分比较，差异无统计学意义。结果见表1。

表1 3组患者改良Ashworth 评分、Fugl-Meyer 评分、临床痉挛指数评分比较（分，±s）

表1 3组患者改良Ashworth 评分、Fugl-Meyer 评分、临床痉挛指数评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与30 Hz 组和5 Hz 组治疗后比较，2）P＜0.05

组别 例数 时间节点 改良Ashworth 分级 Fugl-Meyer 评分 CSI 评分70 Hz 组 30 治疗前 4.11±1.23 56.07±12.45 13.05±1.57治疗后 1.71±2.141）2） 96.96±17.321）2） 7.01±2.361）2）30 Hz 组 30 治疗前 4.07±1.18 58.26±10.87 12.02±2.06治疗后 3.01±1.891） 88.21±19.201） 9.23±2.631）5 Hz 组 30 治疗前 4.14±1.19 59.82±11.58 12.01±2.23治疗后 3.41±2.111） 80.15±21.291） 10.32±2.981）

2.2 3 组病例肌电图F 波潜伏期、出现率、传导速度及波幅比较

3 组治疗前肌电图F 波潜伏期、出现率、传导速度、波幅比较，差异无统计学意义。3 组不同频率电针治疗1 个疗程后，肌电图F 波的潜伏期、出现率、传导速度及波幅均较本组治疗前好转（P＜0.05），差异具有统计学意义；其中，70 Hz 组治疗后肌电图F 波潜伏期、传导速度及波幅改善优于30 Hz 及5 Hz 组（P＜0.05）；30 Hz 组肌电图F 波潜伏期、传导速度及波幅与5 Hz 组比较差异无统计学意义；70 Hz 组肌电图F 波的出现率与30 Hz组和5 Hz 组比较差异无统计学意义。结果见表2。

表2 3 组患者肌电图F 波的潜伏期、出现率、传导速度、波幅及面积比较

3 讨论

卒中后肢体痉挛当属中医学“筋痹”“痉证”“拘挛”“经筋病”“瘛”等病范畴。其临床常表现为筋脉挛急、肢体僵硬、屈伸不利、随意活动减少，伴见疼痛、麻木等感觉异常，肌肉颤动、渐进萎缩或日久萎废不用。中国古代医家对本病认识颇有见地。《素问·调经论》：“手屈而不伸者，其病在筋”；古典医籍《医贯·中风要旨》与《诸病源候论·风病诸候》指出风邪是主要的致病因素之一，与肢体拘挛的关系十分密切。明代医家张景岳在《景岳全书》一书中指出气血不调是肢体活动不利的重要病机，五脏中肝脏与肢体拘挛关系密切，肝主“筋”，筋病会出现各种肢体强直的症状。本病病机为风痰流窜经络，血脉痹阻，经络不畅，气不能行，血不能濡，致使肢体瘫痪。若中气不足，血不养筋，则表现为迟缓性瘫痪。若阴血内虚，筋失濡养，风阳内动，则形成痉挛性瘫痪。《灵枢·邪气脏腑病形》论述“肺卫不足，发病为偏枯痿，四肢不举”，指出卒中发病的前提乃是内伤不足，病因乃肺卫不足。《难经·二十九难》云“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急”。亦有阳气之开合影响筋脉濡养的理论，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。明确指出阳气对筋脉的重要性，阳气受损，致筋不柔，而发为拘挛。

肢体痉挛的原因来自脑血管病变，因此脑血管病变的范围大小和具体部位决定着痉挛发生的位置、程度及预后。脑血管病灶范围越大，随意运动越难得到控制和恢复，则痉挛越严重。脑血管病变可导致脑干反射与脊髓反射亢进，累及的部位不同，症状也不同。倘若累及的是皮质脊髓束的椎体系，则仅出现肢体乏力，痉挛状态较轻；病变累及的是锥体外系及脑干等部位，肌肉痉挛症状较重［14］。痉挛的上下肢进行比较，病情较严重的患者上下肢的损伤都比较严重，且损伤程度差别不大，表现出来的上下肢的痉挛状态分布部位大小和痉挛程度都相差不大。对于病情较轻的偏瘫患者，上肢出现痉挛的概率要比下肢大。痉挛性瘫痪是因牵张反射的增强引起［15］，当肌肉受到外力牵拉时，会兴奋肌纤维上的感觉神经末梢，由Ⅰα 类纤维经背根传入脊髓，兴奋支配该肌肉的α 运动神经元，使其向着外力的反方向收缩，完成牵张反射。同时，Ⅰα 类纤维的冲动通过其侧支兴奋同侧脊髓的中间神经元，通过兴奋协同肌、抑制拮抗肌，以协调运动。当脊髓前角的γ 运动神经元兴奋时，使梭内肌纤维两端收缩，中段感受器被牵拉而兴奋，经传入纤维兴奋脊髓的α 运动神经元，使其支配的梭外肌收缩，完成γ 环路。上运动神经元经由下行通路影响脊髓前角的α、γ 运动神经元的兴奋性，从而调节肌紧张［16］。当卒中时，上运动神经元受损［17］，导致其对γ 运动神经元的兴奋性的抑制减弱或丧失，增强γ 环路，使梭外肌持续收缩，出现痉挛。

本研究通过肌电图来判断神经肌肉所处的功能状态，通过此检查可以确定神经肌肉接头、神经元及肌肉本身的功能状态［18-19］。肌电图通过描述神经肌肉单位活动的生物电流，通过测定运动单位电位的时限和波幅、安静情况下有无自发的电活动以及肌肉大力收缩的波形及波幅，可区别神经源性损害和肌原性损害，结合临床对疾病作出诊断。本研究利用肌电图可以协助确定卒中后肢体痉挛神经损伤的部位、程度、范围和预后，对卒中后肢体痉挛在治疗过程中追踪恢复过程起到辅助指导作用。本研究表明，电针华佗夹脊穴可以减轻卒中后肢体痉挛状态，对肌电动态亦有改善作用。在电针刺激量方面，70 Hz 是首选的适宜量。

电针的疗效肯定，其具有可定时长、可定量调节、可代替人工行针节省人力等优点。电针可调节的各种参数，如时长、波形、刺激量及其不同组合，可产生不同的生物效应。有大量实验研究表明，电针在卒中后出现肢体痉挛疾病的治疗及科学研究上有独特的优势［20-21］，不同的疾病选用最合适的电针刺激参数，以达到最优的临床疗效。电针所选择的频率不同，产生的作用不同，所释放的中枢神经肽的种类不同，所产生戒除的成瘾物质不同，且不会产生交叉耐受。不同频率组合的电针预处理，对诱导脑缺血的耐受程度不同［22］。

华佗夹脊穴最早载于晋·葛洪的《肘后备急方》，为华佗灸治霍乱之要穴，因其具有背俞穴的类似功能而针刺更加安全，久而受到临床医生的青睐，在临床得到广泛应用。课题“醒脑通督针法中华佗夹脊穴（T1～T12）针刺角度及深度的CT 影像学研究”得出在醒脑通督针法中，华佗夹脊穴（胸段）定位为T1～T12棘突下旁开0.5～0.8 寸，左右各12穴，针以与皮肤80°角向脊柱方向斜刺进入椎间孔刺激到脊神经根为准［23］，当患者觉针感沿脊柱上下传导或沿肋骨传导时立即停止进针（避免损害脊髓或内部脏器）。针刺夹脊穴选用盘龙刺法，一是由于针刺过多易损耗阳气，二是由于经络左右对称，一侧生病，可针刺对侧以平衡之［24-25］。本研究证实电针华佗夹脊穴对于卒中后肢体痉挛的治疗既安全又可起到治病作用。