基于结构化电子病历的糖尿病专病管理系统设计

陈绍明

（安徽省泾县医院 安徽省泾县 242500）

1 引言

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源[1]。国内大多数二级以上医院都建立了较为完善的电子病历系统，在系统的运行中也积累了可观的临床诊疗数据，但是大多数据是沉睡的，没有被利用。医院通过对内分泌科糖尿病相关临床电子病历系统病历文书的进一步结构化解析及数据提取，建立糖尿病专病数据中心，并结合专病科研分析平台，探索设计一套以糖尿病专病管理为中心的信息系统，将分散在各临床业务系统中的临床数据有效地利用起来，对数据进行收集、整理和分析，为临床科研工作提供有效地决策支持，同时又能更好地服务于患者，为患者提供规范化的管理和个性化定制的服务，提升患者满意度。

2 设计目标

构建一个基于结构化电子病历的糖尿病专病管理系统，涵盖专科数据中心、内分泌科的科研分析平台和决策支持系统，系统满足专科临床医疗工作的精细化管理、智能化应用等相关特性需求的专科电子病历，辅助科室日常诊疗及科研工作；促进内分泌科医生充分利用本科室临床数据，提高科室学术水平，在面对海量病例数据时，能对临床数据中心数据采用高效数据检索技术，搜索定位高科研价值数据，解决病例数据查询及分析的需求；实现对内分泌科糖尿病病例临床数据的获取、建模、储存及分析能力；提供相关数据统计以及科室关键指标进行分析的决策支持系统。

3 功能设计

3.1 全结构化专科电子病历系统

传统上，大多数医院临床更倾向于使用半结构化电子病历系统，以在质量管控和书写效率中取得平衡，而基于糖尿病专病管理系统建设要求，必须实现专科病历的全结构化存储，病历文书的结构化解析程度、标准化程度越高，越有利于未来实现专病管理的要求。按照《电子病历基本架构与数据标准》，电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。电子病历数据结构为四层：临床文档、文档段、数据组、数据元[2]。

3.1.1 病历文书的结构化解析

在医院现有电子病历系统基础上，根据糖尿病疾病专科病历要求，进行相关字段结构化改造，满足专病管理、科研检索的要求。对所列文书的专科化进行结构化节点细分，对科研所需的节点数据，如检验、检查、文书、专科阳性检查指标、体征、症状等内容能实现数据提取。

结构化解析内容包括以下病历信息：

（1）住院记录：在医院现有电子病历系统基础上，进行结构化改造，主要改造内容包括主诉、现病史、检验检查结果记录等。

（2）门诊病历：结构化改造内容主要包括门诊检验报告数据提取、主诉结构化、科研病历标识等。

（3）病案首页：结构化改造内容主要包括：科研病历标识，结构化数据提取等。

（4）病程记录：结构化改造内容主要包括：糖尿病关键指标数据提取、科研病历标识、病程描述结构化等。

（5）出院小结：结构化改造内容主要包括：科研病历标识、出院小结结构化数据提取、小结结构化改造等。

3.1.2 检验数据的获取和结构化解析存储实现电子病历系统与检验系统对接，并实现相关非标准化数据接入电子病历系统，完善电子病历结构化信息，方便临床业务的开展。在现有电子病历系统、检验系统基础上进行改造，通过系统改造实现检验数据采集，采集内容包括内分泌专科所需的检验结果指标，如尿微量白蛋白排泄率、血糖、尿糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、C-肽测定等数据指标。血糖按日（分餐前、餐后、睡前）数据趋势图如图1所示。

图1：提取血糖数据及数据趋势图

3.1.3 检查数据的获取和结构化解析存储

在医院现有电子病历系统基础上，根据糖尿病疾病专科病历要求，实现电子病历系统自动与检查相关系统，如心电、超声、放射等业务系统实现对接，实现相关非标准化数据进入电子病历系统，完善电子病历结构化信息，方便临床业务的开展。通过检查结果提取辅助医生明确糖尿病患者是否发生合并症，辅助医疗制定正确的治疗方案。

3.1.4 智能化病历模板

根据内分泌科糖尿病疾病专科要求，对电子病历按照专科特点进行智能化改造，实现糖尿病专科系统能根据不同诊断，自动弹出相对应的病历模板来进行相应的治疗信息及方案的录入。针对不同类型的糖尿病模板，能关联到诊断信息，对通用的症状、病生理特征进行预定制，可以提高临床的书写效率，节约在病历管理上耗费的时间。

3.2 专病数据中心

3.2.1 专病数据标准

根据糖尿病疾病专科病历要求，从科研数据的完整性和规范性需求出发，通过建设规范、完备的数据，实现数据质量的准确、完整和一致。建立糖尿病专科的数据标准化，如患者来源、疾病类型、治疗依从性、服药情况、病史、家族史，对科研所关注的数据指标能细化到最小颗粒，后续能结合实际科研课题自由拼装数据模型，满足分析的需求。主要包括：

（1）病历结构化：改造门诊、住院医生工作站，支持结构化病历录入。将传统病历文结构化为上百个数据元素，对科研要素项以标准化选项进行结构化录入[3]。

（2）报告结构化：对病理、内镜、超声、LIS 等报告系统进行功能升级，支持发报告时录入结构化信息[3]，通过建立标准化的结构化模板，保证数据采集阶段的规范性和完整性。

（3）科研患者标识：在患者收治环节，可对符合病种科研需要的患者进行标识，被标识的病人，采用预先建立好的结构化门诊、住院病历模板进行病历书写。

3.2.2 专病数据中心

专病数据中心基于专科结构化电子病历系统为基础建立，通过糖尿病专科数据中心，收集临床数据，在系统中可供科研人员直接访问[4]。针对内分泌专科建立面向专科的单病种科研系统，能支持科研课题建立及数据采集模型定义，已有数据自动归集合并，并做预处理，减轻用户手工的工作量。专科临床数据中心建设包括按照病种的数据登记、汇聚，能根据需要进行组合式检索，结合人群特性建立群体分析机制，深度挖掘疾病之间关联性。专病数据中心架构图如图2所示。

图2：专病数据中心架构图

3.2.3 科研项目管理

在医院现有系统基础上，根据内分泌科糖尿病疾病专科病历要求，建立专科科研项目管理功能，满足对本科室科研项目的规范管理，包括：项目发布、申请及权限分配、系统设置。具备对科研项目的风险审核、数据脱敏、数据查询、质量监控等功能。能根据需要新建科研课题，课题小组之间可以比对数据，进行差异分析，灵活导入。建立科研课题管理，对科室的科研课题信息进行全过程管理，包括课题的变更、执行情况及经费的使用情况能动态跟进及实时监控。

3.3 科研分析平台

3.3.1 科研数据查询

建立可研数据查询系统，根据指标数据模型，通过选择相对应的查询条件来自由检索，并且涵盖病例数据的全过程。如可以选择相应的诊断、用药、检查等条件检索出病例诊疗全过程信息。科研数据查询如图3所示。

图3：科研数据查询

提供科研数据查询，提供可视化的自由检索功能，能按照建立课题的所需的数据模型，自由拉取数据节点形成符合的分析模型。

3.3.2 数据统计查询及指标分析

通过统计查询工具，能对数据进行相关统计、分析数据，为科室临床诊疗工作及科室建设提供决策数据支持。通过报表组件，可收集系统基础数据，对基础数据进行统计分析并对统计分析的结果通过不同的形式报表进行相应的展示；报表的展示方式主要数据清单式报表（一维报表）、交叉式报表（二维报表）、图形报表（饼图、柱图、折线图）、组合报表（图形和列表）、柏拉图报表。统计报表以表单形式配置，方便内分泌科在不需要编码的情况下直接进行表单的设计，方便对工作流或功能模块中的表单操作界面进行相应的调整，配置中提供大量页面上需要的操作控件（如：文档框、时间框、组织机构、编辑器、附件等）。模块提供复制、导入、导出、查询等相关的功能。对科室相关指标进行分析，如分析科室的初诊病人、复诊病人、外地病人分布、年龄分布、诊断排行、治疗顺从、治疗效果、预后情况等数据，预测同类型人群罹患糖尿病的概率，做出风险评估。可以结合患者的关键因子，如性别、年龄、血糖、尿糖、生活习惯、运动习惯等指标挖掘数据关联性及依从性建设。

3.3.3 数据安全管理

建立数据安全配置工具，满足科研项目和病例数据的安全与隐私管理，能进行全过程数据使用监控，数据使用的权限配置灵活，可按角色、场景、特定的字段等分别设定。实现科研数据安全与隐私，体现在对敏感信息的脱敏管理上。要能定义隐私信息，如患者姓名，电话号码，出生日期、诊疗费用、医生姓名。能针对敏感数据进行脱敏处理，使数据得以安全使用。提供登录及操作日志监控。登录日志主要记录登录人员的基本信息，登录IP，登录时间。操作日志主要是记录科研检索数据的操作痕迹，如科研管理中的检索信息，检索时间，数据导出等。

4 结语

通过建设糖尿病专病管理系统，整合临床数据，让有价值的数据被唤醒、被利用，为临床医生决策提供支持和治疗提拱方案，为科室建设提供数据支持，为患者提供规范化的管理和个性化定制的服务，同时也不断提高医疗质量管理的效能，提升医疗服务能力，并逐步降低医疗成本、医疗费用，提高民众就医的便捷性和满意度[5]。建立标准化的专病分析平台，有利于提升医院归口科室科研能力，为下一阶段向其他科室的复制和推广提供依据。