氰基丙烯酸丁酯胶动脉栓塞治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床研究

李子杰

广东省阳春市人民医院肿瘤科二区，广东阳春 529600

随着微创介入治疗技术的发展，动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）已被广泛应用于治疗非静脉曲张性上消化道出血[1-5]。临床上使用的动脉栓塞剂种类繁多，最常用的有明胶海绵、弹簧圈和聚乙烯醇颗粒等[2，6-8]。但是由于消化道血管解剖存在侧支循环和血管迂曲等因素，上述栓塞剂常不能有效地止血或术后出现再出血等。氰基丙烯酸丁酯（N-butyl-2-cyanoprop，NBCA）是一种液体栓塞剂，因其与血液接触后可以快速聚合达到迅速的永久性栓塞，临床上广泛应用于动静脉畸形和假性动脉瘤的栓塞治疗[9-10]。与其他栓塞剂相比，NBCA胶有很多优点，诸如NBCA胶单次注射可以同时栓塞出血责任血管及侧支血管，从而达到完全止血，降低再出血的发生；此外，NBCA胶的止血效果不依赖于凝血途径，尤其适用于凝血功能障碍的患者。笔者回顾性分析在阳春市人民医院（我院）肿瘤科二区介入治疗组接受NBCA胶动脉栓塞治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血的12例患者临床资料，探讨NBCA胶动脉栓塞的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年10月在我院肿瘤科二区介入治疗组接受NBCA胶动脉栓塞治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血的12例患者作为研究对象。纳入标准：①符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[11]中的诊断标准：出现呕血和（或）黑便，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象；内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶；②患者本人或直系家属签署知情同意书；③患者依从性良好，配合治疗；④临床资料齐全，能准确判断疗效。排除标准：①肝硬化静脉曲张导致的上消化道出血；②妊娠或哺乳期妇女；③对碘对比剂过敏；④临床资料不全；⑤口、鼻、咽部或呼吸道病变出血或服用某些药物或食物引起的粪便发黑。

1.2 方法

手术在局麻下进行，术中全程监测生命体征（包括心率、呼吸、血氧饱和度、血压）。经右侧股动脉穿刺置管，使用5F造影导管（RH、Yashrio导管）行腹腔干、肠系膜上动脉诊断性动脉造影，出血征象包括对比剂外溢和假性动脉瘤形成。造影明确出血责任动脉后，引入2.7 F泰尔茂微导管行超选择性插管，再次行超选择性动脉造影确认出血点。使用2.5 ml注射器预配NBCA胶（Histoacryl，B.Braun，Melsungen，Germany，20163651667, 规格：0.5 ml/支）与超液化碘油（罂粟乙碘油注射液，江苏恒瑞医药股份有限公司，H20163348，规格：10 ml/支），比例为1 : 3，并将预配好的混合乳剂装在1 ml注射器中。用适量5%葡萄糖注射液（150 ml/袋，四川科伦药业股份有限公司，H20044307）冲洗微导管腔以避免NBCA碘油乳剂与血液接触发生聚合反应阻塞导管。在DSA透视监控下，使用1 ml注射器缓慢注射NBCA碘油乳剂直至出血部位混合物溢出或假性动脉瘤完全充填。注射完毕后，立即使用5 ml注射器负压抽吸状态下拔除微导管，然后复查造影明确栓塞效果。术后密切观察患者症状及体征变化。

术前2 h予头孢硫脒（仙力素，广州白云山医药总厂，H44024253；规格：0.5 g/支）1 g 静脉滴注预防性抗感染治疗[12]，术后患者在介入病房继续心电监测和血氧饱和度监测24 h，围手术期及术后3 d予禁食、注射用埃索美拉唑钠 40 mg/qd 抑酸（耐信 ,AstraZeneca AB，H20120093，规格：40 mg/支）、静脉营养支持等治疗。术后至出院前监测血常规、大便常规，及鼻胃引流管（4例）或内镜（3例）下变化情况。

1.3 观察指标

观察患者一般情况、动脉造影及NBCA动脉栓塞疗效，NBCA动脉栓塞的安全性。

1.4 疗效判定

疗效判定终点为技术成功率、临床成功率和栓塞相关并发症，随访终点至2020年5月29日。技术成功定义为栓塞后造影显示对比剂外溢消失或假性动脉瘤呈浑浊状且无对比剂充填[2-3]。临床成功定义为栓塞术后出血完全停止，且不需要急诊外科或其他干预治疗，生命体征稳定直至患者病情好转出院[2-3]。出血完全停止定义为栓塞后24 h内鼻胃引流管或内镜检查无出血，并在栓塞后48 h内血红蛋白水平达到稳定，无继续下降[2-3]。凝血功能障碍定义为血小板计数＜5×104/μL，和（或）国际标准化比值＞1.5[9]。栓塞相关并发症的评价参考美国介入放射学协会的《经导管动脉栓塞质量改进指南》[13]和日本介入放射学协会的《NBCA动脉栓塞指南》[9]。

2 结果

2.1 患者一般情况

男7例，女5例，年龄29～75岁，中位年龄49.5岁。出血的原因包括：胃溃疡（5例）、十二指肠溃疡（4例）、胃癌（2例）和十二指肠憩室（1例）。所有患者均经内镜下明确诊断为非静脉曲张性上消化道出血，其中3例为内镜下钛夹治疗24 h后再出血，5例为内镜下无法止血，4例患者存在凝血功能障碍。术前患者平均血红蛋白为65 g/L（42～86 g/L），6例患者术前输浓缩红细胞治疗，输血量平均为3 U（2～6 U）。出现症状至栓塞治疗的中位时间间隔为 15 h（1 ～ 32 h）。

2.2 动脉造影及NBCA动脉栓塞疗效

动脉造影显示为对比剂外溢6例，假性动脉瘤6例。出血责任动脉包括胃左动脉分支（n=7）、胃十二指肠动脉分支（n=6）、胃网膜右动脉（n=1）、胰十二指肠上动脉（n=1）。12例患者均采用NBCA胶作为唯一栓塞材料，所有患者均经一次NBCA动脉栓塞成功止血，技术成功率为100%，术中NBCA胶与超液化碘油按1∶3的比例混合，NBCA-碘油乳剂平均用量为 1.3 ml（范围0.8～2.2 ml），术后24 h内出血症状均消失，4例鼻胃引流管患者引流管无新鲜出血，临床成功止血率为100%，中位随访10.5个月（范围7～19个月）无再出血病例。

2.3 NBCA动脉栓塞的安全性分析

所有患者均未出现手术相关死亡和严重并发症，术后3例患者出现局部栓塞部位轻度腹痛，24 h内均自行缓解。术后临床症状和内镜复查未发现肠道缺血坏死。所有患者均未发现既往报道的堵塞微导管、异位栓塞等NBCA技术相关并发症，或诸如穿刺部位血肿、动脉夹层或破裂、血栓形成、对比剂肾病、过敏反应等常规血管介入手术相关并发症。患者的基本情况、手术信息及随访情况见表1。

3 讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血是临床上常见的一种消化系统疾病，严重者会导致大出血或休克，影响患者的生命安全[14]。随着介入技术的普及和各种栓塞材料的出现，动脉栓塞逐渐成为临床上治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的重要微创技术[1-2]。动脉栓塞既可以通过血管造影准确定位出血责任血管，又可以同步栓塞止血治疗，尤其适用于出血凶猛，不适宜内镜下治疗或内镜下无法止血的高危患者。文献报道，动脉栓塞治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的初始止血率达52%～90%，然而仍存在术后再出血的风险[1-2，15]。

上消化道相邻动脉间吻合丰富是动脉栓塞后再出血的解剖学因素。为了达到有效地完全止血，需要同时栓塞供血动脉和潜在的侧支血管。栓塞剂的合理选择与应用是动脉栓塞止血成功的关键。早期栓塞物质多应用自体血凝块、明胶海绵、可脱式球囊等[16]，随着医学技术的发展，组织胶、聚乙烯醇颗粒、弹簧圈等栓塞材料出现，且在临床中应用越来越多[6-8，17]。在各类栓塞剂中，弹簧圈是动脉栓塞，尤其是假性动脉瘤首选的栓塞剂，弹簧圈具有使用简便、疗效确切、肠管坏死率低等优势，但在少数情况下，因侧支血管形成或栓塞不彻底而导致止血失败，尤其是在栓塞假性动脉瘤时，因假性动脉瘤责任血管多较细小或迂曲或存在较多邻近动脉的侧支血管，使得超选择性插管存在困难，弹簧圈栓塞就变得耗时费力，严重影响急诊状态下大出血的抢救性治疗效果。由于NBCA的低黏度特性，其可以通过微导管注射到弹簧圈难以到达的小动脉和侧支循环中。本研究的临床实践表明，NBCA胶动脉栓塞没有发现因侧支循环导致的再出血，而且NBCA只需单次注射即可有效栓塞责任动脉和潜在的侧支血管。在危及生命的大出血情况下，选择NBCA胶作为栓塞材料可以最大限度地降低出血的风险，从而挽救生命。研究表明使用NBCA的TAE操作时间明显快于不使用NBCA的TAE，这在需要紧急止血的大出血病例中尤为重要[4]。

表1 12例经NBCA胶动脉栓塞治疗的非静脉曲张性上消化道出血患者的临床资料

凝血障碍与TAE治疗后的临床失败有关。微钢圈或聚乙烯醇颗粒栓塞出血动脉或假性动脉瘤是依赖于血栓形成而不是栓塞材料本身的特性，患者的凝血状态是栓塞成功的关键。而NBCA的治疗效果并不依赖于凝血过程，因此可以有效地用于凝血障碍患者[9]。本研究12例患者中有4例在动脉栓塞术前被评估为凝血障碍，此类患者NBCA动脉栓塞的技术成功率和临床成功率均为100%。

NBCA动脉栓塞的潜在并发症包括堵塞微导管、异位栓塞等NBCA技术相关并发症[9]，或诸如穿刺部位血肿、动脉夹层或破裂、血栓形成、对比剂肾病、过敏反应等常规血管介入手术相关并发症[13]。在本研究中，所有患者均未出现上述并发症，尤其是肠道缺血坏死等严重并发症。为更好地使用NBCA胶动脉栓塞止血，本研究建议：①要熟悉消化系统的血管解剖和出血造影表现，明确出血部位，避免异位栓塞；②栓塞术前可以通过对比剂注射试验了解NBCA胶-碘油乳剂的注射剂量和速度；③必须全程在DSA实时监控下注射NBCA胶碘油乳剂行动脉栓塞治疗；④要进行技术培训，积累一定的临床经验。

综上所述，NBCA胶动脉栓塞治疗急性非静脉曲张性上消化道出血安全、有效，适用于内镜下治疗后再出血或无法止血的患者，尤其是合并凝血功能障碍的患者。