PDCA循环法在病案质量管理中的价值

安兴国 刘 松 韩 勇 武孟孟 程 凯 徐树建 邹伟伟 杨振林

滨州医学院附属医院甲状腺乳腺外科，山东滨州 256603

病案质量是医院医疗质量管理中的核心部分，其不仅关系着患者与医务人员的切身利益，更是临床教学科研重要的资料数据库。而时至今日，病案质量已成为医疗纠纷处理中“举证倒置”的重要文书证明[1]。对于病案质量的管理，常规方式存在明显缺陷，返修率高，终末病案质量始终差强人意[2]。PDCA作为质量管理重要工具，研究证实其应用于病案质量管理取得的成果显著，可有效降低病案缺陷率[3]。因此，滨州医学院附属医院（我院）甲状腺乳腺外科于2019年7月起，正式在病案管理中实施PDCA循环法，旨在解决常规管理方法之弊端。本研究随机选取我院甲状腺乳腺外科2019年4065份住院病案，以探讨PDCA循环法在病案质量管理中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2019年1—12月我院甲状腺乳腺外科住院病案4065份作为分析对象。纳入标准：①书写规范，且均能记录完整；②档案中患者均于我院接受治疗。排除标准：①治疗期间存在漏诊、误诊及失误等情况；②存在医患、护患纠纷的。界定2019年1—6月为PDCA循环法实施前时间段，住院病案共计1774份，作为常规病案质控组；界定2019年7—12月为PDCA循环法实施时间段，住院病案共计2291份，作为PDCA病案质控组，统计分析两组病案管理数据及终末病案具体缺陷情况。

常规病案质控组，男520例，女1254例；年龄14～81岁，平均（40.37±5.20）岁；住院时间3～15 d，平均（7.01±1.30） d；疾病类型包括结节性甲状腺肿、甲状腺癌、乳腺癌等。PDCA病案质控组男680例，女1611例；年龄18～78岁，平均（41.29±4.80）岁；住院时间3～28 d，平均（6.95±1.20） d；疾病类型包括结节性甲状腺肿、甲状腺癌、乳腺癌等。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规病案质控组（以下简称常规组） 采取三级质控管理法。一级质控由住院医师、主治医师负责，责任分工为，住院医师负责书写病案、主治医师负责修改；二级质控由质控医师负责，一般为治疗组组长，责任为把控病案书写质量；三级质控由科室病案质控小组负责，填写病案自查表，加强病案出科前质量控制，减少问题病案出现。

1.2.2 PDCA病案质控组（以下简称PDCA组）

1.2.2.1 PDCA 循环-计划阶段（plan） （1）分析科室病案管理现状，发现问题。通过分析2019年1—6月（PDCA 循环实施前阶段）共1774份病案，发现存在以下问题：①病案内容质量差，存在模板复制，缺乏疾病真实分析，无法体现疾病诊疗过程；②病案书写不够及时，未能及时于规定时间完善病案，出院病案整理归档拖延，病案3 d出科率、7 d归档率、甲级病案率低；③终末问题病案多，包括首页有空项、过敏药物填写不全或错误、手术信息不全、未按时间要求记录病程、有会诊医嘱无会诊病程、无月经婚育史或空项、无会诊单等诸多问题。（2）分析出现问题之原因。①住院医师基础知识不扎实，对疾病认知不足，缺乏病案书写培训及法律意识；②我科室患者多，手术量大，周转快，加之人员相对不足，导致工作负荷过重，病案修改不及时；③上级医师、治疗组组长、病案质控小组未认真履行职责，未能发现问题病案。

1.2.2.2 PDCA 循环-实施阶段（do） ①增强法律意识，夯实业务基础，每月组织医务人员学习《病案书写基本规范》《电子病案书写规范》《病案首页填写规范》《医疗事故处理条例》《执业医师法》等相关文件及法律法规，增强法律意识及对病案重要性的认知；同时全方位的对医务人员进行病案质量教育与培训，包括“三基三严”基础知识的学习与培训，尤其加强对低年资住院医师、轮转实习医师的培训，提高其业务水平；②落实三级责任制，建立病案组内自查、组间互查机制，详细记录抽查病案存在问题并及时反馈；③加强与职能部门之间的联系，将相关问题病案反馈至个人，及时修改问题病案，对屡次出现问题者进行个体纠错及培训；④病案质控小组定期召开病案质控会议，对定期质控检查的结果进行讨论，形成意见及时反馈科室，提高病案质量。

1.2.2.3 PDCA 循环-检查阶段（check） 制订考核细则，以月考核为主，考核监督病案质量。考核数据来源于：①病案室、数据统计中心所提供的病案管理数据及终末病案问题情况；②科室组内自查、组间互查数据。病案质控小组负责相关数据、材料的收集、统计和整理，确保其真实性。

1.2.2.4 PDCA 循环-处理阶段（act） 通过对每个月数据的分析、总结，查找原因，利用科室会、晨交班时及时反馈科室，供参考和学习。同时制订新的工作计划，进入下一个循环。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 两组病案管理数据比较 包括病案3 d出科率、7 d归档率、质控问题病案率、甲级病案率。病案分级以书写质量判定，采用百分制，总分为100分，甲级病案≥90分，80分≤乙级病案＜90分，丙级病案＜80分。计算方法：3 d出科病案数量/每组病案总数量×100%；7 d归档病案数量/每组病案总数量×100%；质控问题病案数量/每组病案总数量×100%；甲级病案数量/每组病案总数量×100%。

1.3.2 两组终末问题病案的具体缺陷情况比较 其中问题病案的具体缺陷情况，包括首页中有空项、过敏药物填写不全或填写错误、手术信息不全等；入院记录中无月经婚育史或空项、入院时间错误等；病程中未按时间要求记录病程、有会诊医嘱无会诊病程、术前讨论缺陷、无上级签字等；出院记录中出院时间错误、住院时间错误等；手术记录中手术记录缺陷、漏签字等；会诊单中有医嘱、病程，无会诊单等；其他包括知情同意书、医嘱单、护理单等。计算方法为首页缺陷率=每组首页缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%；入院记录缺陷率=每组入院记录缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%；病程缺陷率=每组病程缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%；出院记录缺陷率=每组出院记录缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%；手术记录缺陷率=每组手术记录缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%；会诊单缺陷率=每组会诊单缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%；其他记录缺陷率=每组其他记录缺陷问题数量/每组终末问题病案总缺陷数量×100%。

1.3.3 两组病案管理质量比较 使用我院自制病案质量管理评估量表，共包含四个维度（20个条目）即书写质量、书写水平、病案规范、病案真实四个维度，评分采用李克特5级评分法（1～5分），每一维度为25分，总分为100分，获得分值高表明管理质量高。自制量表的克哈巴哈系数（Cronbach＇s α）为0.86，重测信度0.80，而上述四个维度分量表的Cronbach＇s α 为 0.81、0.85、0.83、0.88。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案管理数据情况比较

PDCA组病案 3 d出科率（94.11%）、7 d归档率（99.78%）、甲级病案率（99.52%）均明显高于常规组病案3 d出科率（90.53%）、7 d归档率（98.88%）、甲级病案率（98.65%），差异有统计学意义（P＜0.05）；PDCA组质控问题病案率（8.42%）明显低于常规组质控问题病案率（11.27%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组终末问题病案具体缺陷情况比较

PDCA组终末问题病案200份共出现223项缺陷，平均1.1项/份，常规组问题病案193份共出现268项缺陷，平均1.4项/份，PDCA组平均缺陷率（1.1项/份）明显低于常规组平均缺陷率（1.4项 /份），差异有统计学意义（χ2=4.021，P＜0.05）；PDCA组病程错误率（12.11%）、会诊单错误率（1.34%）明显低于常规组病程错误率（18.66%）、会诊单错误率（6.72%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组病案管理质量

PDCA组病案管理质量总分为（88.95±3.67）分，高于对照组病案管理质量总分的（75.68±4.33）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

病案是医院管理与评价医疗质量的重要信息来源、管理依据[4-5]，其主要内容包括记录医务人员对患者疾病的发生、发展及转归，进行系统检查、诊断、治疗等的医疗过程[6-7]。病案既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富[8-9]。病案对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用[10]。病案的质量管理作为医院医疗质量管理的重要组成，其涉及面广、参与者众，因此病案质量的提高难以一蹴而就[11]。

PDCA原为美国质量管理专家提出，主要用于企业生产品质的改善和管理体制的变革[12]。近年来，PDCA循环管理法逐渐应用于临床当中，在医院感染、病案等管理中起到重要作用[13]。应用于病案管理的特点在于对病案的管理能够持续改进、循序上升。PDCA循环法中的四个阶段是相对的，每一个阶段又同时包含一个或多个小的PDCA循环，彼此促进，相互推动PDCA循环阶梯上升，形成持续改进的长效机制，对管理目标实行持之以恒的干预[14]。在应用PDCA进行病案管理时，甲状腺乳腺外科通过分析当前病案管理现状，发现问题，分析问题并解决问题，定期检查并总结，从而使问题病案率明显下降，病案3 d出科率、7 d归档率及甲级病案率等病案管理数据明显优化。并且在终末问题病案具体缺陷统计中发现，PDCA组平均缺陷率明显下降。可见PDCA在提升整体病案质量方面优势明显[15]。且经调查发现PDCA组病案管理质量评分明显高于常规组，由此证实于甲状腺乳腺外科采用PDCA循环管理法可显著提升科室病案管理质量。本研究采用PDCA循环管理法应用于病案管理中，预先分析医院目前病案管理中的不足及问题，并找寻原因，以此制订整改措施。实施阶段则依据计划内容每月组织医务人员学习相关文件及法律法规，并加大科室的学习及培训力度，落实三级责任制，以此提升医护人员的责任心等，并保证循环管理有条不紊的进行，各项措施可落到实处。检查阶段制订考核细则，进行月考核，以加大病案质量的监督力度。而处理阶段则通过分析、总结每月数据，查找原因，及时反馈，并制订新的解决性方案，纳入下一个循环管理。通过上述管理步骤解决科室病案中存在的问题，提升病案管理质量，具有显著的临床应用价值。

表1 两组病案管理数据比较 [n（%）]

表2 两组终末问题病案具体缺陷比较 [n（%）]

表3 两组病案管理质量比较（±s，分）

表3 两组病案管理质量比较（±s，分）

组别 书写水平 书写质量 病案规范 病案真实 总分常规组（n=1774） 17.25±1.85 16.63±1.58 17.91±1.89 18.54±2.53 75.68±4.33 PDCA组（n=2291） 21.23±2.25 21.46±2.11 21.89±1.68 20.83±2.42 88.95±3.67 t值 10.021 10.625 10.122 9.682 11.526 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

综上所述，PDCA循环法在甲状腺乳腺外科病案质量管理中发挥显著作用，可明显病案缺陷率，具备应用价值，值得于临床推广使用。