利多卡因试验联合DSA-CT在肺癌支气管动脉化疗栓塞中的应用价值

贾春怡 孔 娟 赵瑞峰 徐全辉

牡丹江医学院附属第二医院介入科，黑龙江牡丹江 157009

支气管肺癌是我国常见的一种恶性肿瘤，由于 其发病较为隐匿，确诊时多处于病程的中晚期，已失去采用手术治疗的机会[1-3]。另外，患者进行全身的放疗与化疗不仅疗效欠佳，且不良反应严重。因此，支气管动脉化疗栓塞术（bronchial arterial chemoembolization，BACE）和支气管动脉灌注术（bronchial artery perfusion，BAI）已经成为治疗中晚期肺癌的主要手段[4]。BACE的疗效更优于BAI，更有利于延长患者的生存时间[4]。通过将化疗药物直接注入病灶局部从而明显提高病灶局部化疗药物浓度，同时配合支气管动脉栓塞能够造成肿瘤组织血管闭塞及肿瘤细胞缩小、坏死[5-7]，从而达到有效治疗的目的。但是，研究表明，支气管动脉介入栓塞治疗过程中也可造成脊髓损伤等严重并发症的发生[9]，表现为术中或术后2～4 h出现胸髓平面以下的感觉和运动障碍，如尿潴留、截瘫[9]。本研究就其产生的原因及其预防措施进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取牡丹江医学院附属第二医院2019年1月至2020年4月收治的87例经组织学和病理学确诊；未经过其他治疗；心功能、肝功能、肾功能均无明显异常的肺癌患者作为治疗对象。本研究获得患者本人或其受委托人同意签署知情同意书；并经医院医学伦理委员会批准通过。将其随机分为对照组和试验组。对照组43例，男42例，女1例，年龄55～78岁，平均（66.25±1.24）岁。其中病理学确诊非小细胞肺癌36例，小细胞肺癌7例。试验组44例均为男性患者，年龄56～75岁，平均（66.26±1.28）岁。其中病理学确诊非小细胞肺癌38例，小细胞肺癌6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①所有患者符合WHO制定的肺癌相关诊断标准，并经组织学及病理学确诊；②愿接受手术治疗或因各种原因不能进行手术切除或手术后不能切除的各期肺癌；③所有患者入院时相关辅助检查完善；④患者及家属了解试验方法和治疗过程，签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①入院时临床资料不全或拒签知情同意书的患者；②外周白细胞计数明显低于正常值或严重感染、高热的患者；③严重心、肝、肺、肾功能异常及有出血倾向的患者；④存在化疗禁忌证者。

1.2 方法

患者仰卧于DSA（美国GE3100数字平板血管造影机）上，采用Seldinger穿刺法置入5F导管鞘，沿导管鞘引入导丝及5F Cobra导管，进行支气管动脉造影，明确肿瘤的大小、数量、染色是否完全，考虑有无多支支气管动脉或其他动脉供血，而后采用微导管超选择肿瘤供血靶动脉。对照组采用支气管动脉灌注化疗或灌注完毕后加合适粒径的 Embosphere微球[法国麦瑞通医疗器械有限公司，国（进）2014第3771181号]或聚乙烯醇泡沫栓塞微粒[美国库克公司，国（进）2014第3771047号]栓塞治疗肺癌，边栓塞边造影，当显示支气管动脉闭塞，造影剂滞留时停止栓塞。试验组通过微导管缓慢注入1%利多卡因（5 ml : 0.1 g，遂成药业股份有限公司，H41023668）约5 ml，出现双下肢感觉无力、麻木者为阳性，表明存在脊髓根动脉从支气管动脉发出的可能。然后进行DSA三维旋转造影，造影剂（碘佛醇，100 ml : 74.1 g，江苏恒瑞医药股份有限公司，H20143027）总量 5 ml，速率 1 ml/s，高压注射器100 kPa。利用DSA的CT功能进行后处理三维重建，找出脊髓根动脉起始位置，调整微导管，避开脊髓根动脉后与对照组相同的化疗栓塞方法进行治疗。所有患者于术前禁食水、术区备皮；非小细胞肺癌灌注方案为吉西他滨（规格：0.2 g×4瓶，江苏豪森药业集团有限公司，H20030104）1.0～1.2 g、顺铂（规格：20 mg×5支，齐鲁制药有限公司，H20023461）80～120 mg；小细胞肺癌为依托泊苷（5 ml : 0.1 g×5支，齐鲁制药有限公司，H37023183）50～100 mg、顺铂80～120 mg。术后2～4 h观察患者有无尿潴留、感觉障碍和肢体运动情况；给予对症治疗。每间隔3周影像学复查，如供血血管、肿瘤染色均已消失，无需其他医疗干预；如肿瘤仍有染色，两组患者分别重复上述介入治疗。连续三次为1个疗程。1个疗程结束后分别于第1、3、6个月及12个月进行远期随访，如肿瘤再次染色或出现新病灶，需重新按疗程治疗。

1.3 观察指标及评价标准

根据患者术后脊髓损伤发生率、1个疗程介入治疗次数、肿瘤大小的变化判断治疗效果。

脊髓损伤评价标准：根据ASIA（美国脊髓损伤学会）神经功能分级标准[10]进行评价。A级（完全损伤）：在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留。B级（不完全性损伤）：在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5区有感觉功能保留，但无任何运动功能保留。C级（不完全性损伤）：在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级。D级（不完全性损伤）：在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力≥3级。E级（正常）：感觉和运动功能正常。

疗效标准：根据实体瘤双径测量的疗效评价标准[11]分三级评价。显效：肿瘤完全消失或病灶最大两垂直直径乘积总和减小≥50%，无新病灶出现；缓解：减小＜50%或增大＜25%无新病灶出现；无效：增大≥25%或出现新病灶。总有效率=（显效+缓解）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组支气管动脉化疗栓塞的肺癌患者脊髓损伤发生率比较

试验组患者中，有1例为ASIA神经功能分级≥D级，脊髓损伤发生率为2.27%（1/44），对照组患者中，有2例为ASIA神经功能分级≤C级，5例为ASIA神经功能分级≥D级，脊髓损伤发生率为16.28%（7/43）。对照组患者脊髓损伤发生率高于试验组，差异有统计学意义（χ2=4.260，P＜ 0.05）。

2.2 两组肺癌支气管动脉化疗栓塞患者介入治疗次数比较

对照组平均介入治疗次数大于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肺癌支气管动脉化疗栓塞患者介入治疗次数的比较

2.3 两组肺癌支气管动脉化疗栓塞患者治疗总有效率比较

对照组1个疗程介入治疗总有效率低于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肺癌支气管动脉化疗栓塞患者治疗总有效率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 肺癌支气管动脉灌注栓塞术的理论基础

支气管动脉是肺癌的主要供血动脉，部分人群胸廓内动脉或肋间动脉也参与了肺部肿瘤的供血。有研究表明，通过支气管动脉灌注化疗药物，使药物直达肿瘤局部，不再与血红蛋白结合而避免首过效应，因而肿瘤组织的药物浓度是静脉用药的8 ～ 48倍。化疗药物浓度越高其杀伤肿瘤细胞的数量越多，两者成10倍杀伤的正比关系[12]。同时向肿瘤内注入栓塞材料，不仅可延长化疗药物在肿瘤组织内的停留时间，增强化疗药物的治疗效果；而且还可阻断肿瘤供血靶血管，延缓肿瘤生长速度。宁志方等[13]认为，BACE更能提高肺癌患者的远期生存率。

3.2 脊髓损伤产生的可能因素

3.2.1 解剖学基础 支气管动脉大部分起自降主动脉第5、6胸椎的水平。左侧支气管动脉多为2支，由主动脉前壁发出；右支气管动脉多为1支，由主动脉右侧壁或右侧壁偏后方发出，且多与第3、4肋间动脉常共干[14]。根髓动脉由肋间动脉后支发出，经椎间孔进入椎管，与脊髓前动脉形成侧支吻合，营养脊髓等组织[15]。所以，根髓动脉、肋间动脉、支气管动脉存在沟通。如脊髓动脉不足以被所属肋间动脉的血液供应，则脊髓动脉可能出现缺血、坏死而引起截瘫，这是造成脊髓损伤的解剖学基础[16]。

3.2.2 高浓度毒性药物 当高浓度比较剂和（或）化疗药物进入脊髓根动脉，可直接损伤脊髓神经细胞，同时造成根动脉内膜受损，导致管腔狭窄、痉挛或堵塞，从而使脊髓缺血，导致截瘫[17]。

3.2.3 栓塞剂 使用液体栓塞剂（如罂粟乙碘油）或粒径＜300 μm的固体类栓塞剂时，由于其流向难以控制。所以，栓塞剂有进入脊髓根动脉或脊髓前动脉的风险，从而造成脊髓缺血损伤[14]。但是，申虎等[4]研究表明，100～300 μm的固体类栓塞剂，能选择性进入瘤体，进一步提高介入治疗效果。

3.2.4 操作因素 支气管动脉开口不恒定，且动脉管径常较细小，选择性支气管动脉插管可能需在同一部位、反复长时间探索。由此，多次反复的导管机械性刺激以及导管嵌顿在支气管动脉内能造成动脉痉挛或血流减少，相应的根髓动脉血流减少或形成血管内微栓塞，可导致脊髓供血不足和脊髓损伤[16]。另外，推药时速度过快、压力过大可造成药物返流，也有导致脊髓损伤的可能。

本研究试验组44例患者共行57次介入治疗，对照组43例患者共行96次介入治疗。试验组利多卡因试验联合DSA-CT功能指导肺癌患者支气管动脉化疗栓塞术，在预测出脊髓损伤风险的同时确定肿瘤供血动脉走向、脊髓根动脉与支气管肋间动脉共干位置，使超选择插管简单、准确。同时，在DSA-CT后处理中测量肿瘤供血靶动脉直径大小，并根据其直径掌握化疗药物的浓度、推注速度及并选择合适粒径的栓塞剂，从而提高了支气管动脉化疗栓塞的成功率。

综上所述，对于无法手术的肺癌患者，BACE已成为其行之有效的治疗方法之一[18]。但是，由于支气管动脉解剖学的特异性，BACE有可能引起脊髓损伤导致截瘫等严重并发症的发生[19]。本研究提示利用利多卡因试验联合DSA-CT功能指导下进行肺癌的介入治疗，能有效降低脊髓损伤的发生率、减少介入治疗次数、保证肺癌患者介入治疗效果，值得临床进一步研究。