不同麻醉方式对老年髋关节置换术患者认知功能及炎症因子的影响

谢长春 钟启钊 陈 旭 吴展锋 刘丽贤 蔡瑞卿

广州市荔湾中心医院麻醉科，广东广州 510170

随着我国老龄化进程的加快，老年人群机体功能退化，伴随循环疾病、代谢性疾病等，髋关节疾病发生率不断升高，进一步增加了致死率[1]。全髋关节置换术是临床治疗该病的重要方式，有学者认为，安全、有效的麻醉方式是患者平稳渡过围术期的保障[2]。目前，髋关节置换术的麻醉方式主要包括全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉，尚缺乏针对三种不同麻醉方式的临床研究[3]。本研究于2018年5月至2020年6月对三种不同麻醉方式对老年髋关节置换术患者认知以及炎症因子影响进行了分析，以期为今后临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年6月我院90例老年髋关节置换术患者作为研究对象，均为股骨颈骨折患者，根据不同麻醉方式分成全麻组、硬膜组、联合组，每组各30例。全麻组中男10例，女20例，年龄65～87岁，平均（75.9±9.3）岁；骨折部位：左侧16例、右侧14例。硬膜组中男9例，女21例，年龄67～85岁，平均（76.1±9.5）岁；骨折部位：左侧18例、右侧12例。联合组中男11例，女19例，年龄66～86岁，平均（76.3±8.8）岁；骨折部位：左侧17例、右侧13例。三组患者性别、年龄、骨折部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者年龄≥65岁；经临床检查、CR、MRI等影像学确诊为股骨颈骨折；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者及其家属知情同意。排除标准：①合并严重的脏器病变、血液系统疾病、肿瘤患者；②自身存在认知障碍的患者；③临床资料不全、存在手术禁忌证、依从性差等患者[4]。

1.3 方法

所有患者均于术前常规禁食12 h、禁饮4 h。入室后先建立静脉通道，静脉输注5 ml/kg乳酸林格氏液后开始麻醉。

全麻组为全身静脉麻醉（插管）：麻醉诱导时，0.35 μg / kg舒芬太尼（宜昌人福药业，H20054172）+丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，H20170312）30～100 mg+0.2 mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份，H20060868），面罩控制呼吸约5 min行气管插管，成功后丙泊酚5 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（江苏恩华药业，H20143315） 0.08～0.15 μg/（kg·min）维持麻醉，术中若血压低于基础血压30%，予甲氧明2 ～ 3 mg/次静脉注射。

联合组为腰硬联合麻醉：穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因（山东安弘制药，H20052690）15 mg，根据需要硬膜外导管输入0.5%罗哌卡因+1%利多卡因（MOEHS IBERICA S.L.，H20150613）混合液3～5 ml/次，麻醉平面维持在第10胸椎以下。

硬膜组为硬膜外阻滞麻醉：患者取侧卧位，由L2～3处穿刺，成功后向顶端置管约3 cm，患者平卧注射约3 ml 1.5%的利多卡因，5 min后若无脊麻现象，再小剂量注射8～12 ml的0.5%罗哌卡因，麻醉平面控制在第10胸椎以下。

1.4 观察指标及评价标准

于术前（T0）、术后 1 d（T1）、术后 3 d（T2）采用简易智力状态检查量表（MMSE）[5]对患者进行评价，主要包括书写、阅读、命名、复述、结构等能力，低于27分表示认知障碍。于各时间点取患者空腹静脉血5 ml，以酶联免疫吸附法（ELISA）测定肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平，相关试剂盒均由北京普赞生物提供，所有检测均由专业人员严格按操作说明书完成。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件处理本研究所有数据，计量资料以（）表示，采用F检验，组间两两比较，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者MMSE评分比较

三组患者T0时刻的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组、硬膜组T1、T2时刻MMSE评分均高于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但联合组、硬膜组各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者MMSE评分比较（±s，分）

表1 三组患者MMSE评分比较（±s，分）

注：各组组内与T0时刻比较，*P＜0.01；组内与T1时刻比较，#P＜0.01；与联合组同时间点比较，△P＜0.01；与硬膜组同时间点比较，▽P＜0.01

组别 n T0 T1 T2 F值 P值联合组 3028.6±1.1 24.9±1.2* 28.5±1.4# 86.7500.000硬膜组 3028.4±1.3 24.6±1.3* 28.1±1.5# 71.3510.000全麻组 3028.7±1.1 23.1±1.5*△▽ 26.5±1.7*#△▽ 112.8220.000 F值 0.517 15.563 14.206 P值 0.602 0.000 0.000

表2 三组患者炎症因子水平比较（±s，pg/ml）

表2 三组患者炎症因子水平比较（±s，pg/ml）

注：各组组内与T0时刻比较，*P＜0.01；组内与T1时刻比较，#P＜0.01；与联合组同时间点比较，△P＜0.01；与硬膜组同时间点比较，▽P＜0.01

组别 n TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T0 T1 T2联合组 30 68.6±9.3 111.9±10.8* 87.6±13.4*# 103.5±13.3 155.6±16.1* 127.3±15.3*#硬膜组 30 69.1±9.7 112.4±10.5* 88.3±14.9*# 104.2±12.9 156.5±16.8* 128.9±17.2*#全麻组 30 68.9±9.5 121.3±11.5*△▽ 97.5±13.7*#△▽ 104.0±13.6 169.7±16.4*△▽ 140.2±18.4*#△▽F值 0.025 5.813 4.661 0.027 6.922 5.125 P值 0.979 0.004 0.012 0.978 0.002 0.008

2.2 三组患者炎症因子水平比较

三组患者T0时刻的TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组、硬膜组T1、T2时刻TNF-α、IL-6水平均低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但联合组、硬膜组各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

髋关节置换术是临床治疗髋关节疾病的重要方式，老年人群由于新陈代谢慢，手术创伤会引起机体应激反应，加之围术期疼痛，可能对患者术后康复造成不良影响[6-7]。有学者认为[8-9]，老年髋关节置换术可能导致严重甚至终身性认知障碍。而麻醉方式、术式及感染等因素是导致术后认知障碍的重要因素[10-11]。

老年髋关节置换术最常用的麻醉方法有全麻、腰硬联合麻醉以及硬膜外阻滞麻醉三种，硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉也被称为椎管内阻滞麻醉，但不同麻醉方式对患者术后康复、认知、炎症因子等指标的影响并不确切[12-13]，也缺乏比较三种麻醉方式影响的资料。本研究通过比较全麻、腰硬联合麻醉以及硬膜外阻滞麻醉在老年髋关节置换术患者的影响发现，T1时刻，三组患者MMSE评分均低于T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2时刻，三组患者MMSE评分较T1时提升，差异有统计学意义（P＜0.05），但硬膜组与联合组各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TNF-α、IL-6属于较为典型的促炎性细胞因子，也是导致术后损伤的重要因子。在T1时刻，三组患者TNF-α、IL-6水平均高于T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2时刻，三组患者TNF-α、IL-6水平较T1时降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但硬膜组与联合组各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能提示椎管内阻滞麻醉有利于改善术后炎症因子水平。其原因可能是椎管内阻滞阻断了术区传导神经，缓解或避免了伤害性刺激传导，抑制了肾上腺皮质功能，降低麻醉、手术应激反应[14-16]，从而改善了炎症因子水平，最终缓解了应激刺激对认知功能的影响。椎管内麻醉的主要作用对象为脊神经根，成功阻滞后，对应区域的痛觉消失，肌肉松弛。而由于神经纤维的粗细不同，阻滞往往由最细的交感神经开始，因此能够抑制腹腔脏器、皮肤末梢血管收缩等，阻断了手术创伤等刺激向中枢传导，从而减轻应激反应。笔者认为选择恰当的麻醉措施、理想麻醉药物是维持术中患者呼吸稳定、抑制应激反应的重点，椎管内阻滞麻醉可能引起患者血氧饱和度等指标的改变，术中需要做好监测和观察。

综上所述，椎管内阻滞对老年髋关节置换术患者术后认知功能障碍的影响最小，能够抑制围术期患者炎症因子的表达，其效果优于全身麻醉，值得应用于老年髋关节置换手术。