某老年护理医院耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌感染特征和危险因素分析

李 奇 薛 坚 史丽霞 王晓红 沈珍华 顾彩霞

上海市金山区众仁老年护理医院检验科，上海 201501

长期住院的老年患者由于具有年龄偏高、基础疾病多、免疫功能低下、器官功能衰退等特点，是医院内感染的高危人群。自首次检测出耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌（CRE）以来，在不同地区不同类型的人群中均有发现，老年群体是发生CRE感染的高危人群，由于CRE菌株的耐药性较强，当引起感染时会造成严重的后果[1-2]。耐药较强的定植细菌除限制部分抗生素的使用外，还有可能降低多种治疗感染方式的治疗效果，高龄的住院患者一旦感染了该类菌株，会反复发生院内感染，增加了院内感染的发病率和致死率[3]。本研究通过对某老年护理医院感染CRE患者的临床资料进行回顾性分析，探讨长期住院老年患者感染CRE的临床分布和危险因素，旨在为临床预防和治疗感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2017年7月至2019年10月某老年护理医院住院超过3个月、年龄＞60岁的老年患者的资料，首次感染CRE菌株的患者纳入CRE组（试验组，50例），首次感染碳氢酶烯类敏感的肠杆菌科细菌（CSE）菌株的患者纳入CSE组（对照组，81例）。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《医院感染诊断标准（试行）》[4]的院内感染。②住院超过3个月并且年龄＞60岁的患者。③CRE组：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南三种抗生素任意一个耐药的纳入CRE组。④CSE组：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南三种抗生素全敏感的纳入CSE组。⑤只收集首次检测出CRE或CSE患者的资料。

1.2.2 排除标准 ①临床资料不全的患者。②同一患者相同部位分离的同一种细菌。

1.3 仪器与试剂

法国生物梅里埃公司的VITEK 2-compact全自动微生物鉴定系统和配套试剂，细菌鉴定卡为GN，细菌药敏卡为GN13。K-B法所用药敏纸片的品牌为OXOID，M-H平板购于上海科玛嘉微生物科技有限公司。质控菌株ATCC25922、ATCC700603来源于上海市临床检验中心。

1.4 方法

1.4.1 菌株的鉴定与药敏 标本的采集、菌株的分离培养和鉴定均按照《全国临床检验操作 规 程》[5]进 行。采 用 VITEK 2-compact进行菌株的鉴定和药物敏感实验，药敏折点依据CLSI-M100 2019标准判断。CRE的判断：肠杆菌科细菌的仪器法药敏显示对亚胺培南或者厄他培南耐药后，再使用亚胺培南、美罗培南、厄他培南药敏纸片复核结果，对其中任意一个表现出的耐药的认定为CRE。

1.4.2 临床资料的收集 收集纳入患者的临床资料，相关的资料有性别、年龄、基础疾病、侵入性操作以及抗生素使用情况等。比较CRE组与CSE组的临床资料。

1.5 统计学分析

应用WHONET 5.6和SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；多因素分析采用二分类Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRE患者的临床标本分布

共检出CRE菌株50株，其中痰标本中检出数最多，占总检出数的44.00%（22/50）；其次是尿液标本，所占比为40.00%（20/50）；咽拭子标本发现了6株，所占比为12.00%（6/50）；血液和脓液各发现1株CRE。

2.2 CRE的菌株分布

主要的CRE菌株为肺炎克雷伯菌,所占比为42.00%（21/50）；其次为大肠埃希菌，所占比为34.00%（17/50）；黏质沙雷菌为3株，所占比为6.00%。阴沟肠杆菌、摩根摩氏菌、差异柠檬酸杆菌、产酸克雷伯菌均检测出2株，奇异变形杆菌仅发现1株。

2.3 CRE与CSE对常用抗生素的耐药结果比较

CRE组菌株对常用抗生素的耐药率均超过了70.00%，其对头孢类药物的耐药率达到了88.00%。CRE组菌株对常用抗生素的耐药率均超过CSE组菌株，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 CRE与CSE对常用抗生素的耐药结果比较

2.4 长期住院老年患者感染CRE的单因素分析

感染CRE菌株的老年患者的平均年龄为（80.8±9.4）岁。单因素分析显示，慢性肺部疾病、ICU转入、气管插管、留置尿管对老年患者感染CRE有一定的影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.5 长期住院老年患者感染CRE的多因素分析

对差异有统计学意义的慢性肺部疾病、ICU转入、气管插管、留置尿管进行二元Logistic回归分析，发现慢性肺部疾病、ICU转入、留置尿管是长期住院老年患者感染CRE的危险因素（P＜0.05）,见表3。

表2 长期住院老年患者感染CRE的单因素分析

表3 长期住院老年患者感染CRE的多因素分析

3 讨论

近年来，随着临床对抗生素的广泛应用，多种细菌逐渐对碳青霉烯类药物发生耐药，其中以CRE的传播最为广泛，给临床治疗CRE的感染带来了很大的困难[6]。由近几年国内CRE菌株的分布情况可知，CRE菌株的检出率呈逐年上升的趋势,其中呼吸道标本是菌株最主要的来源，在菌株分布上以肺炎克雷伯菌的检出率最高[7-8]。

本研究显示，CRE菌株在常见的感染部位均有分布，痰标本中发现的CRE菌株最多，占到了总检出数的44.00%；其次是尿液标本，所占比为40.00%。我院CRE菌株主要分离于呼吸道标本，主要的CRE菌株是肺炎克雷伯菌，这与国内其他研究老年患者感染CRE菌株的分布情况类似[9]。我院来源于尿液标本的CRE菌株达到了40.00%，高于国内的统计数据，分析其原因可能因为长期住院老年患者多为高龄老人，而高龄老年患者是尿路感染的易发生人群[10]。

本研究显示，CRE组菌株对常用抗生素的耐药率均超过CSE组,差异有统计学意义。CRE组菌株对常用抗生素的耐药率均超过了70.00%，对亚胺培南的耐药率达到了90.00%，对厄他培南耐药率达到了82.00%。CRE菌株耐碳青酶烯类药物的机制较多，主要有能够水解碳青霉烯类药物的酶类，细菌外膜孔蛋白或外排泵出现了异常，使抗菌活性位点的突变减少了抗菌药物与菌株之间的亲和力等。我国以产KPC-2型酶的基因型最为常见，也最为流行，KPC型的CRE菌株可以通过医疗器械等各种途径在患者间交叉感染,导致医院内的爆发流行[11]。

通过本研究显示，感染CRE菌株的老年患者的年龄较高，平均为（80.8±9.4）岁。单因素分析显示，慢性肺部疾病、ICU转入、气管插管、留置尿管对老年患者感染CRE有一定的影响。对有统计学意义的单因素进行二元Logistic回归分析，发现慢性肺部疾病、ICU转入、留置尿管是长期住院老年患者感染CRE的危险因素。高龄并伴有慢性肺部疾病老年患者，感染一经发生，如果不合理使用抗生素，很有可能诱导产生CRE菌株[12]。有研究发现，高龄患者、入住ICU、手术、合并鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌感染是导致CRE患者死亡的危险因素[13]。CRE菌株在患者身上的定植也是 ICU 患者发生 CRE 感染的高危因素，主动筛查CRE，可早期发现定植，有利于控制CRE的院内感染和降低感染率[14-15]。

综上所述，本研究分离的CRE菌株以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，该类细菌对常用抗生素的耐药性较强，应根据药敏结果及时选择合理的抗生素使用。同时本研究显示，慢性肺部疾病、ICU转入、留置尿管是长期住院老年患者感染CRE的危险因素，应对具有这些特征的患者做好CRE菌株的筛查，以降低CRE菌株的院内感染率。