晚期早产儿出院后母乳喂养质量现状与影响因素分析

王金雅，丁梦贞，柳文霞，方杏香，虞争争，陆丹琼，王素萍，尹志勤

晚期早产儿是指34周≤胎龄<37周的早产儿。与足月儿相比，其呼吸、消化、代谢、免疫等功能器官的发育相对欠成熟。为了更好地照护和保证足够的热量供给，约50%的晚期早产儿出生后即入住新生儿重症监护病房[1]。研究表明，母婴分离会影响产妇的乳汁分泌，造成早期泌乳延迟、泌乳量不足，从而增加母乳喂养失败的风险[2-3]。但《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》(2016)[4]指出，直接母乳喂养仍是早产儿出院后首选的喂养方式，一般遵循按需哺乳原则，喂养间隔时间<3 h，注意及时补充维生素A、维生素D和铁剂。因此，早产儿出院后行有效母乳喂养显得尤为重要。本研究探讨晚期早产儿出院后母乳喂养质量及其影响因素，旨在为晚期早产儿出院后母乳喂养不足干预提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 以2018年9月至2019年9月舟山市妇女儿童医院NICU出院的晚期早产儿(下称早产儿)及其母亲作为研究对象。纳入标准：①早产儿为第1胎，出生后4 h内转入NICU；②住院时间≥7 d，③完全经口喂养连续3 d，奶量≥320 mL/d,生命体征平稳,出院时体质量≥1 700 g；④早产儿母亲具有初中以上受教育程度，能够正常交流，自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①母乳喂养失败；②患有先天畸形、遗传性疾病及伴严重合并疾病；③母亲患精神疾病及产科重症合并疾病；④母亲有传染性疾病。按上述标准共纳入128例，最终获得有效资料123例。123例早产儿母亲年龄17～44(30.5±4.7)岁。早产儿中男50例，女73例；试管婴儿79例。出生时胎龄34～36(35.5±0.8)周；出生时体质量1 400～3 560 (2459.9±436.0)g；住院时间8～28(11.3±4.0)d；出院时纠正胎龄35～39(37.1±0.8)周；出院时体质量1 700～3 450 (2466.0±361.5)g。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表：内容包括一般人口学资料和早产儿母乳喂养相关资料，由研究者自行设计。一般人口学资料：早产儿母亲年龄、文化程度、早产儿性别、是否试管婴儿、出生时胎龄、出生时体质量、住院天数、出院时纠正胎龄、出院时体质量。早产儿母乳喂养相关资料：早产儿住院期间母亲是否参与早产儿护理、是否予母乳喂养、开始直接母乳喂养时早产儿日龄、早产儿出院前3 d喂养情况[包括出院前单次完成奶量(mL)]、出院前每日完成奶量(mL/d)、每50 mL漏出量(mL/50 mL)、喂养效率(mL/min)、是否使用医用级双侧电动吸乳器、每24小时使用吸乳器挤奶次数。②爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[5]。该量表包含10个条目，每个条目描述等级分4级，赋值0～3分，得分范围为0～30分，内容效度0.933，Cronbach′s α系数0.760。建议的临界值为10分，得分越高则抑郁程度越高。③母乳喂养质量评定量表[6]。共10个条目，包含母乳喂养准备、母乳喂养过程和母乳喂养结果3个维度，每个条目描述等级分3级，赋分0～2分，得分范围0～20分；总分≥17分为母乳喂养有效，否则为无效；评分越高表明母乳喂养质量越好。内容效度0.902，Cronbach′s α系数0.824。

1.2.2调查方法 本研究经舟山市妇女儿童医院医学伦理委员会同意。调查前获得被调查者知情同意。早产儿住院期间实际情况、出院后电话随访结果如实填写，并由另一名研究组成员核查填写内容真实、准确。EPDS和母乳喂养质量评定量表由研究者与1名调查员采用面对面方式进行调查。EPDS在早产儿入院7 d后收集资料，母乳喂养质量评定在出院后1周随访获得。

1.2.3统计学方法 采用SPSS26.0软件进行数据处理；行描述性分析、t检验、单因素方差分析、多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1早产儿出院后母乳喂养质量得分 早产儿出院后母乳喂养质量总分为11～20(16.8±2.7)分， 其中≥17分65例，母乳喂养有效率为52.8%，各条目得分见表1。

表1 早产儿出院后母乳喂养质量各条目得分(n=123)

2.2不同特征早产儿出院后母乳喂养质量得分比较 将一般资料调查表中的18项单因素进行母乳喂养质量得分比较，其中母亲年龄，是否试管婴儿，出生时胎龄，出院前单次奶量完成量、每日完成奶量、每50 mL漏出量，出院前喂养效率，出院时纠正胎龄、出院时体质量9项得分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，另9项得分比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，具体见表2。

表2 早产儿出院后母乳喂养质量影响因素单因素分析

2.3早产儿出院后母乳喂养质量影响因素的多元线性回归分析 以早产儿出院后母乳喂养质量得分为因变量，以表2的9项单因素为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，母亲文化程度(中专以下=0，大专=1，本科以上=2)和24 h挤奶次数(3～5次/d=0，6～8次/d=1，9～11次/d=2)是早产儿出院后母乳喂养质量的主要影响因素，R2=0.741，调整R2=0.720，F=35.909，P=0.000。结果见表3。

表3 早产儿出院后母乳喂养质量影响因素多元线性回归分析(n=123)

3 讨论

3.1早产儿出院后母乳喂养质量现状 本研究结果显示，123例早产儿母乳喂养质量得分(16.8±2.7)分，母乳喂养有效率为52.8%，高于于秀荣等[6]研究结果(760例产妇出院当天母乳喂养有效率40.22%)，与王志娟[7]对出院后产妇母乳喂养质量评价结果[(14.54±3.38)～(17.70±2.44)分]接近。但与其他国家的早产儿出院后纯母乳喂养率(澳大利亚55%、丹麦60%)[8]相比，偏低。分析原因，孕34周后胎儿的吸吮-吞咽反射、胃肠道蠕动排空能力才开始随着胎龄的增长而慢慢成熟，与足月儿相比早产儿的消化系统各项机能、吸吮力、吞咽动作仍相对较弱。且早产儿多数时间处于睡眠状态，体力相对不足。而目前NICU的常规护理照护模式下母婴分离，母亲直接母乳喂养机会较少，早产儿及其母亲缺乏熟悉和掌握直接母乳喂养相关技巧的时机。因此早产儿出院后，由于母亲乳头不易于含接、早产儿含接姿势不正确、吸吮力欠佳、吞咽无力、泌乳量不足、乳头疼痛或损伤、母亲缺乏坚持母乳喂养的信心等因素导致母乳喂养失败。因此，有必要探讨和找出影响早产儿出院后母乳喂养质量的主要因素，才能有针对性地拟定干预方案，采取有效措施，提高早产儿吸吮和吞咽能力、保证充足泌乳量，树立母乳喂养信心并有效地改善母乳喂养质量。

3.2早产儿出院后母乳喂养质量的影响因素分析

3.2.1母亲文化程度 本研究结果显示，早产儿母亲文化程度越高，早产儿出院后母乳喂养质量越好，有效率越高；文化程度是影响早产儿出院后母乳喂养质量的主要因素之一(β′=0.504，P=0.000)。母乳喂养质量评价量表中，母乳喂养的信心、正确的哺乳姿势及辅助早产儿正确含接乳头的技巧是评价母乳喂养质量的重要因子。尽管通过产前宣教、产后泌乳相关指导、NICU出院前指导等，早产儿母亲对母乳喂养知识已有一定基础，但其受教育程度不同，对母乳喂养知识和技巧的接受能力也各有差异，母乳喂养知识越丰富，其建立有效母乳喂养的信心就越强烈，这与陈芹等[9]研究结果相一致。但文化程度越高，接收信息的渠道越广、能力也越强，各种代乳品的宣传会影响早产儿母亲母乳喂养意向，转而选择人工喂养，这与本研究结果不同，因此需要进一步扩大样本量，扩大地域范围开展相关研究，获得更有力的证据证明早产儿母亲的文化程度对早产儿出院后母乳喂养质量的影响。

3.2.2挤奶次数 表3示，挤奶次数越多，早产儿出院后母乳喂养质量越好；挤奶次数是早产儿出院后母乳喂养质量的另一个主要影响因素(β′=0.205，P=0.016)。分析原因为，充足的泌乳量是持续母乳喂养的重要因素，多数早产儿母亲在早产儿住院期间会选择使用吸乳器保持泌乳。罗开菊等[10]建议使用医用级双侧电动吸乳器，其设置的新生儿吸吮模式可以有效促进初乳排空，增加乳汁分泌。Froh等[11]推荐吸乳器使用频率为2～3 h吸乳1次，每天至少8次，夜间至少吸乳1次。挤奶也是采集母乳的重要技巧，科学规范的采集母乳并储存不仅可以有效保存初乳[12]，也为早产儿住院期间母乳喂养提供安全途径，提高早产儿对母乳的适应性，为早产儿出院后母乳喂养的有效建立打下基础。

3.2.3其他相关因素 本研究发现，出生时体质量较重、住院期间母亲参与早产儿护理、住院期间予母乳喂养、早产儿母乳喂养早、住院天数少、EPDS评分<10及用吸乳器的早产儿母亲其母乳喂养质量得分要相对高于本项目内其他早产儿母亲的母乳喂养质量得分。分析原因可能为出生时体质量较重的早产儿，其宫内发育相对较好，出生后其吸吮-吞咽反射和胃肠道蠕动能力相较其他早产儿强，所以更容易接受母乳喂养。有研究表明，早产儿母亲的情绪状态会影响其乳汁分泌[3]，住院天数较少、EPDS评分较低的早产儿母亲其性格相较于本项目内其他人更开朗，母乳喂养的信心更足，也更容易建立有效的母乳喂养。在早产儿住院期间鼓励早产儿母亲参与其护理、尽早建立并维持母乳喂养可以促使早产儿母亲通过实例指导和亲身体验掌握正确的哺乳姿势和辅助早产儿吸吮吞咽的技巧[13]，同时通过早产儿吸吮能刺激乳汁分泌，保持乳管通畅，避免乳汁淤积而影响母乳喂养质量。另外，充分排空乳房是保证充足泌乳量的重要措施,住院新生儿母乳喂养循证指南建议直接母乳喂养的早产儿母亲在哺喂结束后继续使用医用级吸乳器泵吸，以确保乳汁完全清空[14]，因此使用吸乳器的早产儿母亲建立有效母乳喂养的可能性比其他人更高。针对上述问题，应在孕期加强母乳喂养准备，包括加强母乳喂养知识与技术宣教、母乳喂养相关物品准备以及心理准备等；早产儿出生后，指导早产儿母亲学习照护技能，并鼓励其直接哺乳和参与早产儿照护，促进早产儿吸吮-吞咽协调，提升早产儿吸吮能力。如此可使早产儿母亲在学习过程中获得成就感，减轻焦虑，有利于促进乳汁分泌，从而促进母乳喂养的成功建立。

4 小结

本研究显示，本组早产儿出院后母乳喂养有效率较低，其中早产儿母亲文化程度、24 h挤奶次数是早产儿出院后母乳喂养质量的主要影响因素。医护人员应引起重视，针对主要影响因素开展切实有效的干预，以提高早产儿出院后母乳喂养有效率。本研究的局限性：仅调查了1所医院的样本，较局限。在今后的研究中需开展多中心、大样本、多类型研究，以全面深入了解早产儿喂养实况与影响因素，为针对性干预提供更具说服力的实证依据。