骨化三醇联合西那卡塞治疗尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进的效果分析

郭磊，申红梅，张博，尹勇，左莉丽，丁琪

(信阳市中心医院 a.肾病内科；b.内分泌科，河南 信阳 464000)

随着连续性血液净化技术的普及，终末期肾病患者的生存期不断延长。但随之而来的矿物质代谢紊乱是尿毒症患者治疗期间重要的并发症之一[1-2]。钙磷代谢紊乱造成继发性甲状旁腺功能亢进，导致血管钙化诱发骨痛病，增加终末期肾病患者死亡危险[3]。有效控制血钙磷水平、改善甲状旁腺功能是提高尿毒症患者生存质量的重要手段。钙敏感受体激动剂的应用可有效缓解患者体内矿物质代谢紊乱情况，控制全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)维持在稳定水平[4]。盐酸西那卡塞是钙敏感受体激动剂的代表药物之一，能够有效提高受体钙敏感性，对于控制iPTH水平具有较好的效果[2]。骨化三醇是重要的非选择性维生素D受体激动剂，在抑制甲状旁腺增生、预防转移性钙化方面具有较好的作用。本研究探讨骨化三醇联合西那卡塞治疗尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年2月至2019年6月信阳市中心医院收治的419例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者，根据入选标准最终298例患者符合条件。采用随机数表法将患者分为A组(151例)和B组(147例)。A组：男75例，女76例；年龄50～75岁，平均(52.32±5.51)岁；透析龄(34.16±10.24)个月；BMI(23.16±7.26)kg·m-2；合并症为高血压16例，糖尿病18例，高脂血症26例，心血管病史16例。B组：男72例，女75例；年龄52～78岁，平均(53.16±7.19)岁；透析龄(35.16±12.05)个月；BMI(23.19±8.15)kg·m-2；合并症为高血压18例，糖尿病16例，高脂血症22例，心血管病史15例。 两组性别、年龄、透析龄、BMI及基础合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本次临床研究并签署知情同意书。本研究经信阳市中心医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合中华医学会肾脏病学分会终末期肾病诊治标准，常规血液透析治疗至少3个月[4]；②iPTH>300 ng·L-1；③血钙水平2.10～2.50 mmol·L-1。(2)排除标准：①药物过敏；②精神疾病；③合并恶性肿瘤；④自身免疫性疾病；⑤妊娠期妇女；⑥预计生存时间<1 a；⑦血液系统疾病；⑧同期已纳入其他临床试验项目。

1.3 治疗方法根据《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》(K/DOQI指南)，为患者实施个体化降压、透析治疗，同时纠正贫血及骨代谢紊乱，常规透析维持>3个月，透析频率每周3次，每次4 h，采用意大利贝尔克公司生产的 BLS814高通量血液透析器(低钙透析液：1.25 mmol ·L-1)。透析治疗期间患者低磷饮食，定期检测血钙、血磷、血红蛋白变化。在此基础上A组患者接受盐酸西那卡塞(协和发酵麒麟制药有限公司，国药准字J20140122)，初始剂量为每次25 mg，每日1次，最大剂量为每日75 mg；骨化三醇(珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H44024255)口服治疗，初始剂量为每日0.25 μg，最大剂量为每日0.50 μg。B组患者接受单一盐酸西那卡塞治疗，剂量同A组。两组均连续治疗6个月。

1.4 观察指标采用荧光定量聚合酶链式反应检测治疗前、治疗后6个月iPTH水平；采用偶氮胂Ⅲ法检测血钙水平，直接紫外分光光度法检测血磷水平。iPTH清除率为治疗前水平和治疗后水平的差值与治疗前水平的比值。

2 结果

2.1 血钙、血磷及iPTH水平治疗前，两组血钙、血磷及iPTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血磷、iPTH水平降低，A组血钙水平低于B组，A组iPTH水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血钙、血磷及iPTH水平比较

2.2 iPTH清除率A组iPTH清除率为(30.21±8.65)%，B组为(26.10±5.40)%，A组iPTH清除率高于B组，差异有统计学意义(t=11.269，P=0.001)。

3 讨论

尿毒症患者长期使用连续性血液净化技术治疗过程中容易发生钙磷代谢紊乱，诱发继发甲状旁腺功能亢进，增加不良心脏事件发生风险。针对尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者，手术切除甲状旁腺被认为是有效疗法，但需全身麻醉，且术后需持续补钙，住院时间较长，患者依从性差[5]。而药物治疗最为方便，磷酸盐结合剂、活性维生素D及拟钙剂等药物可以降低患者血iPTH水平，增加血钙及血磷达标率。活性维生素D是一类钙敏感受体激动剂，能够增加受体对钙离子的敏感性。临床上以骨化三醇等药物使用最为广泛，能够抑制甲状旁腺增殖抑制甲状旁腺激素产生，另外，该药物还具有提高血钙水平的作用。西那卡塞是目前唯一一种可在临床使用的拟钙剂。该药物可降低钙离子调定点增强钙离子和活性维生素D对甲状旁腺分泌的抑制作用，调控甲状旁腺细胞的增殖周期，缩小甲状旁腺腺体体积，改善骨代谢指标，对尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者心血管事件有一定预防作用[6-7]。本研究结果显示，治疗后两组患者血磷、iPTH水平较治疗前降低，提示西那卡塞联合小剂量骨化三醇对终末期肾病合并继发甲状旁腺功能亢进患者血磷水平有较好的控制作用，可更好地调节iPTH[8]。治疗前后A组患者血钙水平无明显变化，表明两种药物联合使用不影响血钙水平，有助于预防低钙血症发生。张磊等[6]研究发现，长期骨化三醇治疗可以降低iPTH水平，且不增加血钙水平，多数患者不良反应轻微，与本研究结论基本一致。针对于停药后患者后续控制问题临床上尚未达成统一，但对于部分重度甲状旁腺功能亢进患者尤其是甲状旁腺增生严重者应建议及早行手术治疗[9-11]。

综上所述，骨化三醇联合西那卡塞可以有效调节尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者血磷及iPTH水平，能够为不耐受或无甲状旁腺切除术适应证的患者提供一种有效的药物治疗方法，但临床工作中针对尿毒症合并轻度继发性甲状旁腺功能亢进患者应该限制磷摄入量，同时使用磷结合剂或维生素等提高疗效。