认知重建技术对冠状动脉旁路移植术患者抑郁状态的影响

乔争争，万柳，田亚文，李转珍

(1.河南科技大学第一附属医院 心脏外科，河南 洛阳 471000；2.洛阳市中心医院 泌尿外科，河南 洛阳 471000)

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)又称冠脉搭桥术，是治疗重症冠心病患者的有效手段，可缓解患者心绞痛症状，改善心功能[1]。尽管CABG能有效改善患者心肌缺血、低氧的状态，但不能改善患者的心理状态[2]。研究显示，患者接受CABG治疗前抑郁患病率为44.8%，术后增加至75.9%[3]。手术创伤易导致患者产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者术后康复[2,4]。在手术治疗后，患者的躯体功能和社会职能受到限制，致使生活质量降低[5]。人们对事物错误、歪曲的认知观念会导致抑郁，这提示认知方式和认知过程是影响抑郁产生的因素[6]。认知重建是通过认知识别-转换-替代的方法修正患者的不良认知，以理性观念取代非理性观念[7]。帮助患者改变认知过程中的不合理观念，消除错误的思想观念，树立健康、合理的信念，以消除患者的不适应行为和不良情绪反应[8]。本研究探讨认知重建技术对CABG患者抑郁状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2019年10月于洛阳市中心医院诊断为冠心病且拟行CABG的68例患者。使用类实验的方法，根据筛选出轻中度抑郁患者的先后顺序将患者分为对照组(34例)和观察组(34例)。对照组：男25例，女9例；年龄35～77岁，平均(62.21±9.30)岁；小学及以下15例，初中及高中14例，大学及以上5例；轻度抑郁25例，中度抑郁9例；术前住院时间4～21 d，平均(11.41±3.95)d；左室射血分数38%～78%，平均(59.50±0.09)%。观察组：男23例，女11例；年龄39～78岁，平均(61.12±10.63)岁；小学及以下14例，初中及高中14例，大学及以上6例；轻度抑郁23例，中度抑郁11例；术前住院时间4～21 d，平均(10.00±4.82)d；左室射血分数43%～76%，平均(59.26±0.07)%。两组性别、年龄、受教育程度、抑郁严重程度、术前住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①符合冠心病的临床诊断标准[9]的术前患者；②抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分>53分者；③近期未进行系统性精神治疗者。(2)排除标准：①合并严重躯体功能障碍者；②急诊手术者；③语言交流障碍者；④中途退出本研究者。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 给予患者常规护理和心理社会支持，具体如下。(1)健康教育和指导：①向患者讲解冠心病的相关知识、急救药物情况和急救常识；②指导患者适度运动，合理饮食、起居，矫正嗜酒习惯，戒烟，避免情绪激动、精神紧张等。(2)心理社会支持：①给予患者心理疏导和支持，使患者尽快认同目前角色；②对患者家属进行健康教育，嘱咐家属多关心和支持患者，为患者营造良好的家庭环境氛围，帮助患者早日摆脱不良心境[10-11]。

1.3.2观察组 在常规护理基础上增加认知重建技术。(1)建立合作关系，取得患者信任。干预者对研究对象进行面对面的个体干预。首先自我介绍，进行入院教育，指导患者肺功能锻炼(缩唇呼吸、阻力气球、咳嗽咳痰训练、有效拍背训练)并做示范，与患者建立信任关系取得其配合。(2)评估曲解思维，寻找抑郁根源。采用诱导式发问的方法与患者交流，鼓励患者倾诉内心的真实感受、想法或困惑，发现困扰患者的消极思维，找出引起患者负面情绪的心理诱因。(3)纠正曲解认知，进行认知重建。识别并协助患者认识自己的曲解认知，找出支持和反对这些曲解认知的证据，指导患者用另一种解释转换、替代现有想法。首先，对歪曲的认知进行归类，如灾难化、选择性断章取义、任意推论、非黑即白、贴标签、个人化思维等。其次，运用语义分析或举例的方式替代、转换现有的思维。(4)强化正确认知，增强治疗信心。在认知重建的基础上，采用强化正确认知的方法指导患者改变不合理的想法并接受积极的应对模式，增强患者治疗信心，提高治疗配合度和依从性。

1.4 观察指标

1.4.1抑郁情况 分别于患者入院时、手术前与出院时使用SDS评价患者的抑郁情况。此量表可被用于衡量抑郁状态的轻重程度[12]，有良好的信度和效度[13]。该量表包括20个条目，总分范围为20～80分，采用Likert 4级评分制，分别从精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动型障碍、抑郁的心理障碍等方面进行评估。SDS为短程自评量表，操作方便且易掌握，能有效地反映抑郁状态的有关症状及其严重程度，适用于综合医院[12]。SDS评分不受年龄、性别、经济状况等因素的影响，应用十分广泛。

1.4.2生活质量 分别于患者入院时和出院时使用西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)评估患者的生活质量。SAQ量表是1994年由Spertus等[14]研制的针对冠心病心绞痛患者生活质量评分的特异性量表。刘同想等[15]借助SAQ对100例冠心病患者的机体功能状态和生活质量进行评估，显示该量表有较好的信度。此量表包括5项(共19个条目)，即躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认知程度。计分方式：逐项评分并统计总分，再将得分按公式转化成标准积分，公式为

S=(S1-S2)/(S3-S2)×100。

式中：S为标准积分，S1为实际得分，S2为该方面最低得分，S3为该方面最高得分。得分范围为0～100分，得分越高表示生活质量和机体功能状态越好。

2 结果

2.1 SDS评分重复测量资料的方差分析结果显示：处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(F=112.78，P<0.05)，时间主效应有统计学意义(F=49.56，P<0.05)，处理主效应有统计学意义(F=147.50，P<0.05)。简单效应分析结果显示：两组入院时SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术前和出院时，观察组SDS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后SDS评分比较分)

2.2 SAQ得分干预前，两组SAQ中5个维度评分分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组躯体活动受限程度评分、治疗满意程度评分和疾病认知程度评分高于对照组(P<0.05)。干预后，观察组心绞痛稳定状态评分、心绞痛发作情况评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SAQ得分比较分)

3 讨论

随着“生物-心理-社会”医学模式的转换和心身医学的发展，心理因素对于躯体疾病的影响逐渐引起人们的广泛关注[16]。术前抑郁心理不仅给患者带来了无形的压力，而且影响患者恢复。长时间的抑郁状态会影响患者的思想及人际关系，甚至会损害心血管和胃肠道功能，以及削弱免疫系统[17-18]。在冠心病患者中开展双心护理，即在护理心脏的同时进行心理护理，有助于减轻患者的焦虑和抑郁情绪，改善患者的身心状况，促进患者康复[19-20]。

在本研究中，随着干预计划的进行，时间因素和处理因素有交互作用，说明两组患者的干预效果随着时间的变化而变化，但两组患者发生变化的趋势不同。简单效应分析结果显示，观察组手术前SDS评分低于对照组，这可能与认知重建有关。王素珍等[21]对70例心肌梗死患者采用认知重建干预，帮助患者完成从消极思维模式向积极思维模式的转变，增强患者恢复健康的信念，从而有效改善了患者的焦虑和抑郁情绪，取得了很好的效果。在本研究中，采用认知重建技术对接受CABG治疗的冠心病患者进行干预，降低了患者的抑郁严重程度。对患者进行一对一的干预，增强了护患关系和信任感，降低了患者对手术的恐惧程度。

干预后，观察组躯体活动受限程度评分、治疗满意程度评分和疾病认知程度评分均高于对照组。分析原因可能是：通过认知重建技术改变了患者曲解的、非理性的认知，帮助患者树立健康、合理的信念，提高了患者对疾病的认识。通过与患者建立合作关系使患者积极配合治疗，提高了患者对治疗的依从性以及满意度。通过认知重建改变了患者的认知，使患者的抑郁状态得到缓解。随着术后机体功能的恢复，躯体活动增多，患者的躯体受限情况得到改善。张蓉等[22]通过对心肌梗死患者进行心理干预和健康教育，减轻了患者的心理压力，使患者的躯体活动受限程度得分高于干预前。

受到时间、人力等多方面因素的影响，本研究只在患者住院期间对其进行干预，了解患者抑郁情况，出院后未进行随访。在后续研究中，可考虑使用互联网或手机App客户端紧密联系患者进行随访。