大同市2型糖尿病患者糖化血红蛋白的季节性变化

温娟娟 李 卓 卜 佳 韩丽炘 冶润梅

1.山西大同大学医学院基础医学系，山西大同 037009；2.山西大同大学附属医院心内科，山西大同 037009；3.山西大同大学附属医院内分泌科，山西大同 037009

许多疾病的发生具有明显的季节性，糖尿病患者的病情会受气候变化的影响，从平时的临床工作中发现血糖水平在冬季会出现控制不佳的现象，而且冬季糖尿病发病率会显著增加[1]。糖化血红蛋白（HbA1c）是目前评估血糖控制情况的最佳指标，反映了过去2～3个月的平均血糖水平，为血中葡萄糖与血红蛋白β链N末端缬氨酸残基以共价键结合的产物[2]，常作为糖尿病微血管病变的预测因子。随着对HbA1c的深入研究，其季节性变化特点也受到越来越多的关注，国外众多学者研究发现[3-5]，糖尿病患者HbA1c显示出明显的季节变化，且有冬季高、夏季低的特点。为观察大同市2型糖尿病（T2DM）患者HbA1c是否具有季节差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集山西大同大学附属医院2017—2020年冬季（12月至次年2月）和夏季（7—9月）住院的T2DM患者450例，其中除2020年只收集1—2月就诊的患者外，其余年份均收集（1、2、7、8、9、12月）就诊的患者。所有研究对象按照冬夏季分为两组，冬季组223例，男142例，女81例，平均年龄（58.43±8.69）岁；夏季组227例男131例，女96例，平均年龄（59.53±9.06）岁。本文为回顾性研究，所有入选病例均经过严格筛查。纳入标准：T2DM的诊断符合1999年WHO制定的诊断标准，所有入选患者均为病情稳定且长期在大同市居住的患者。排除标准：糖尿病性酮症、糖尿病性酮症酸中毒和高渗性昏迷、严重肾功能不全、严重感染、发热、白血病、甲状腺功能异常、严重贫血等影响机体代谢的疾病。糖尿病治疗包括生活方式干预、口服药物治疗、胰岛素联合口服药物或者单纯胰岛素治疗。

1.2 研究方法

采集两组患者的年龄、性别、收缩压、舒张压、体重指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、糖化血红蛋白（HbA1c），比较上述因素在两组间的差异。

1.3 统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，HbA1c的影响因素采用多元线性逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冬、夏季两组患者一般资料和生化指标比较

对两组患者的一般资料和生化指标进行比较发现，冬季组患者BMI、FPG、TC、TG、LDL-C均明显高于夏季组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 冬、夏季两组患者一般资料和生化指标比较

2.2 冬、夏季两组患者HbA1c差异比较

对两组患者HbA1c进行比较得出冬季组患者HbA1c为（9.94±1.83）%，明显高于夏季组的（8.16±1.52）%，差异有统计学意义（t=11.256，P＜0.05）。

2.3 多元线性逐步回归分析HbA1c的影响因素

以HbA1c为应变量，将季节、性别、年龄、收缩压、舒张压、BMI、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Scr、UA为自变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示只有FPG和季节为HbA1c的独立影响因素。见表2。

表2 多元线性逐步回归分析HbA1c的影响因素

3 讨论

目前，HbA1c的季节性变化问题受到全球多国学者关注，韩国通过对4191例T2DM患者HbA1c季节性变化的研究发现[1]，HbA1c值在2—3月最高，在9—10月最低；Sakura等[3]报道日本1型和2型糖尿病患者HbA1c水平在3月最高，8月最低；Tseng等[4]研究发现在美国患有T2DM的退伍军人中HbA1c高峰值在3—4月，低谷值在9—10月；Mianowska等[5]测量了677例1型糖尿病儿童的3935个HbA1c值，并分析了其与天气状况的关系，发现HbA1c值在夏末最低，冬季最高，差异超过0.44%，得出HbA1c值与环境温度呈显著负相关。一项涵盖多个地理区域的研究发现，不管是否患有糖尿病，HbA1c水平均表现出夏季低，冬季高的规律，且与地理位置无关，说明季节是影响血糖水平的重要因素，HbA1c值与一年的温度差异有关。大同市位于中国北方，四季分明，冬夏季温差可达59℃（冬季最低温度为-25℃左右，夏季最高温度为34℃左右），冬夏季温差明显，所以研究大同地区HbA1c的季节性变化意义更大。

本研究中，冬季组患者FPG、BMI、TC、TG、LDL-C明显高于夏季组，主要与以下因素有关。①冬季户外较冷，人群外出活动时间和次数均减少，容易居家久坐，导致能量消耗减少；②本地区夏季主要以蔬菜摄入为主，主食摄入量相对较少，加上夏季户外活动量较大，血糖一般控制较好。而冬季由于蔬菜较贵，种类偏少，代之摄入碳水化合物和肉质食物增多，尤其在节假日期间聚餐时酒精和碳酸饮料摄入也会增加，以上这些因素均会导致冬季患者偏肥胖，BMI和血脂增高，且血糖和HbA1c水平也显著高于夏季组。

通过研究发现，冬季组患者HbA1c水平明显高于夏季组，说明大同地区HbA1c呈现季节性波动的特点，与国外众多研究结果相吻合，与国内徐宁等[6]在长春以及李维依等[7]在北京的研究结果也一致，且多元线性逐步回归分析显示季节和FPG为HbA1c的独立影响因素。目前HbA1c呈现季节性差异的机制尚不清楚，我国对这方面的研究较少，但大多数国外研究认为除与冬夏两季的饮食结构和户外活动量不同有关外，现已知的一些激素如胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素、维生素D和褪黑素等均具有季节波动性，这些因素可能会影响机体胰岛素分泌和胰岛素抵抗，也可能是导致HbA1c呈现季节性差异的原因。维生素D是一种重要的类固醇激素，除与钙和骨代谢有关外，可以刺激机体胰岛素分泌和降低胰岛素抵抗[8]，在糖尿病的发生发展中起到了重要作用。此外，因其具有抗炎和抗增殖功能，维生素D还具有抗癌活性。来自食物和皮肤中的维生素D在肝-25羟化酶的作用下生成25（OH）D，是体内维生素D的主要储存形式[9]，常用来衡量机体维生素D的缺乏与否。25（OH）D可有效减少肝脏前脂肪细胞向脂肪细胞的转换，使肝脏脂肪浸润减少，患者胰岛素抵抗程度得到改善[10]。25（OH）D含量降低可导致高血糖的发生，有文献报道25（OH）D与HbA1c呈显著负相关[11]。冬季由于天气寒冷，人群外出活动普遍减少，日照时间相对不足，容易导致体内25（OH）D含量降低，从而引起血糖、HbA1c水平升高。金川云等[12]报道血清25（OH）D浓度降低时，抑郁症的发生风险显著增高，冬季患者25（OH）D合成量降低，加上业余活动如健身、跑步、跳舞等明显减少，容易产生抑郁情绪，也是导致T2DM患者血糖和HbA1c增高的原因。褪黑素为松果体合成分泌的一种激素，对免疫系统、神经系统、内分泌系统等具有调节作用，还有改善睡眠节律，调整生物钟，延缓衰老的功能[13]。景会锋等[14]研究发现，褪黑素能显著降低糖尿病大鼠的血糖，抑制机体氧化应激和炎症反应。正常生理状况下，褪黑素分泌与日照有关，表现为夜间大量分泌，白天分泌量较少，胰岛素分泌规律正好与其相反，呈现昼高夜低的趋势，说明褪黑素可以抑制胰岛素分泌[15]，降低胰岛素敏感性，升高血糖。研究表明褪黑素分泌还受季节影响，在冬季比夏季分泌量高，尤其在秋冬夜晚持续分泌时间较长，导致冬季患者血糖和HbA1c高于夏季。皮质醇是由肾上腺皮质束状带分泌的一种类固醇激素，可加强糖异生，减少外周葡萄糖的利用，使血糖升高。皮质醇分泌表现为白天水平较低，午夜达最低，凌晨逐渐升高的昼夜节律[16]，而且冬季皮质醇和胰高血糖素水平均高于夏季，也是引起冬季患者血糖和HbA1c值较高的原因。另外，冬季温度较低，在寒冷刺激下交感神经兴奋性增加，肾上腺素分泌增加，同时冬季上呼吸道感染率增加，这些因素也会导致血糖升高。

综上所述，大同地区T2DM患者HbA1c呈现冬季高、夏季低的特点，为防止冬季病情加重，临床上应及时根据季节变化进行合理的治疗方案，比如让患者多进行室内活动或者适当增加药物剂量等。HbA1c的季节性变化是一个重要现象，临床医生应在患者的教育和糖尿病管理中加以考虑，尤其在以HbA1c作为治疗参考值或者诊断标准中更应加以重视。