我院门急诊抗菌药物处方点评分析

廖 婧 徐 静

北京王府中西医结合医院药剂科，北京 102209

抗菌药物在细菌感染性疾病治疗中被广泛应用，具有显著疗效。但同时抗菌药物如果滥用就会导致细菌产生耐药性，给临床治疗带来困难。抗菌药物的不合理使用更会导致相关药物的不良反应[1]。为规范抗菌药物的临床应用，我国颁布了一系列的法律法规促进抗菌药的合理规范使用，并取得了一定的成效。为更全面了解北京王府中西医结合医（我院）门诊抗菌药物的使用情况，对每个月的抗菌药处方进行了点评分析，本研究汇总了2019年我院门诊抗菌药物的使用情况，对不合理处方进行分析，并根据抗菌药物的使用情况提出合理的管理措施，促进临床的合理用药。

1 资料与方法

采用四川美康医药软件开发有限公司的PASS临床药学管理系统，每月设置“25%具有抗菌药物处方权的医生，每位处方医生抽取50份抗菌药物处方”（优先抽取满足处方数的医生）进行点评，按照随机整群抽样方法抽取2019年1—12月的门急诊抗菌药物处方共6099张。依据药品说明书、原国家卫生计生委制定的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《处方管理办法》[2-4]等，结合相关指南、书籍等对抗菌药物处方进行合理性点评分析。

2 结果

2.1 门急诊处方抗菌药物使用情况

6099张抗菌药物处方中，抗菌药物使用合理的处方为5904张，不合理处方195张，抗菌药物处方合理率为96.80%（合理处方数/处方总数），未达到三级评审中要求的处方合格率为99.00%。不合理处方数第四季度最高为64张，其次是第一季度54张，第二季度和第三季度分别为31张和46张。通过医院HIS系统分别按季度和全年导出抗菌药物使用率数据（抗菌药物处方数/处方总数），门诊平均抗菌药物使用率为6.58%，急诊平均抗菌药物使用率为16.44%，符合综合医院抗菌药物管理要求。见表1。

表1 抗菌药物不合理处方统计

2.2 不合理抗菌药物处方点评情况

不合理处方共195张，因有7张为2项不合理用药，总计202。分别为用法用量不适宜109张，遴选的药品不适宜15张，药品剂型或给药途径不适宜3张，适应证不适宜56张，配伍禁忌或不良相互作用的10张，重复给药1张，用法用量不适宜处方所占比例高达53.96%，见表2。

表2 抗菌药物不合理处方类型分布情况

2.3 抗菌药物不合理处方分布科室

抗菌药物不合理处方科室主要分布心血管内科、发热门诊、急诊、脾胃科、推拿科等，见表3。

表3 抗菌药物不合理处方分布数量科室排名前十

3 讨论

医院管理中处方点评是规范医生用药、提高处方质量、保障合理用药的重要措施。抗菌药物的不合理使用易导致细菌耐药、增加不良反应、浪费医药资源，通过对抗菌药物处方点评各项指标的分析，可以评估用药的合理性，并对抗菌药物的临床应用质量管理提供重要参考，也是临床药学工作中重要的一部分。

3.1 抗菌药物使用情况分析

我院门诊平均抗菌药物使用率为6.58%，急诊平均抗菌药物使用率为16.44%，符合卫生管理部门规定的医院门诊抗菌药物使用率的标准（门诊≤20%，急诊≤40%）。我院严格按照抗菌药物分级管理原则，在电脑系统中设置医生的处方权限，一定程度上约束了医生的处方行为，掌握抗菌药物的使用指征，同时开展抗菌药物处方专项点评工作，定期进行处方点评汇报、抗菌药物合理用药培训，有效的干预了不合理用药，提高了处方质量，并降低了抗菌药物使用量。

3.2 不合理抗菌药物处方情况分析

3.2.1 适应证不适宜 实例1，患者为49岁中年女性，诊断为腹痛，开具乳酸左氧氟沙星分散片。腹痛不属于感染诊断，应明确腹痛原因，根据检查和化验结果判断是否有感染指征，补充诊断，再使用抗生素。

实例2，诊断急性胃肠炎开具莫西沙星片。轻症的急性胃肠炎一般只需对症处理、补液即可，只有感染性腹泻需要使用抗生素，建议留取粪便进行便常规、细菌培养及药敏试验，结合临床情况给予抗菌药物治疗[5]，首选口服药，一般推荐环丙沙星、左氧氟沙星、头孢、磷霉素、阿奇霉素等，不建议选用莫西沙星（莫西沙星为呼吸喹诺酮类药，对肺炎链球菌等阳球菌、非典型病原体、厌氧菌等抗菌效果好，主要用于社区获得性肺炎）。

3.2.2 遴选药物不适宜 实例3，患者年轻男性，诊断为右足5伸肌腱断裂，污染严重，处方开具甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液。分析：左氧氟沙星说明书中报道的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，有肌腱疾病病史或发生过肌腱炎和肌腱断裂的患者应避免使用氟喹诺酮类药品[6]。本例处方中患者诊断为右足5伸肌腱断裂，应避免选用左氧氟沙星，可选用β内酰胺类药物。

实例4，诊断为尿路感染选用莫西沙星，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，对喹诺酮类药物的耐药株已达半数以上，应尽量参考药敏试验结果选用，可经验性选用β内酰胺类、头孢类、磷霉素等，或左氧氟沙星（左氧氟沙星在体内主要以原型药由尿中排出，属于浓度依耐性给药方式，每日一次给药，才可提高抗菌效能），莫西沙星为呼吸喹诺酮类药，在肺部分布浓度高，在尿中浓度低，不适合尿路感染。

3.2.3 用法用量不适宜 实例5，患者47岁男性，诊断为呼吸道感染，处方开具阿奇霉素片为1片/次，2次/d，超过常规用药频次。成人和老人推荐1次/d。阿奇霉素为大环内酯类抗生素，药代动力学特征属于时间依赖型[7]，但其半衰期长，且有较长的PAE，每日一次给足剂量，能达到最佳抗菌效果。

实例6，患者33岁男性，诊断为呼吸道感染，开具头孢呋辛酯片的用药频次（3次/d）超过常规用药频次（2次/d），头孢呋辛酯因含酯键，可以延缓吸收，所以药效释放更慢，且头孢呋辛的抗菌后效应较其他普通头孢类长，每日两次即可。

实例7，患者23岁男性，泌尿系感染，处方开具注射用头孢曲松1 g/次，2次/d，用药频次超过常规每日1次用药。

此次点评不合理处方中用法用量不适宜处方所占比例高达53.96%，主要为用药频次不合理，特别是头孢类抗菌药物的超频次使用占多数。头孢菌素类药物是时间依赖性抗菌药物，每日剂量分多次给药能提高药效。但并不是所有头孢菌素类药物是每日多次给药，如头孢呋辛酯含酯键，可以延缓吸收，2次/d给药；头孢曲松因半衰期较长，一次给足剂量，其血药浓度＞敏感菌MIC的时间可持续12 h以上，24 h内给药1次即可取得满意的临床效果[8-9]。

3.2.4 重复用药 实例8，急诊科同一处方中开具头孢地尼分散片与头孢克肟颗粒同属于头孢菌素类，开具一种即可。

3.2.5 有配伍禁忌或相互作用 实例9，有配伍禁忌或者不良相互作用的处方共1份，同时开具碳酸氢钠片与乳酸左氧氟沙星分散片，由于碳酸氢钠片可降低乳酸左氧氟沙星分散片在尿中的溶解度，导致结晶尿及肾毒性[10]，不宜合用。

实例10，患者70岁老年女性，诊断为牙龈炎，风寒袭表证，开具甲硝唑片和藿香正气水。甲硝唑片可抑制乙醛脱氢酶，引起乙醛积蓄中毒，应告知患者可能出现的乙醇中毒表现，建议服药期间勿服含乙醇的药品和饮料。由于藿香正气水中含有乙醇，因此藿香正气水与甲硝唑片合用也可能导致酒精中毒[11]。

实例11，患者诊断为阴道炎（妊娠期），处方开具了伊曲康唑。伊曲康唑禁用于妊娠期妇女，本品为抗真菌药，属于妊娠C类用药，动物研究显示伊曲康唑有生殖毒性，对于孕妇，只有在疾病危及生命且潜在利益大于对胎儿的潜在危害时方可使用本品[12]。临床药师立即电话沟通处方医生，了解到该患者开具伊曲康唑之前已安排人工流产，处方诊断中并未注明，药师提醒医生开具处方一定要明确临床诊断，特殊人群谨慎用药，注意药物安全，避免临床纠纷。

3.2.6 联合用药不适宜 实例12，患者66岁老年女性，诊断呼吸道感染，同时开具盐酸莫西沙星片和罗红霉素分散片。联合用药不适宜，莫西沙星为喹诺酮类药，抗菌谱广，对革兰阳球菌和革兰阴性菌、非典型病原体均有较高抗菌活性，不需要联合罗红霉素；且二者联用对延长QT间期的作用可能增加[13]，发生严重心律失常的风险增加，不推荐联用。

4 小结

我院是一所中西医结合医院，抗菌药物使用相对比例虽不高，但不合理使用情况仍较多，不合理处方分布最多的科室为心血管内科，其次是发热门诊、急诊科、脾胃科。不合理处方中用法用量不合理所占比例高达53.96%。分析原因：①医生不熟悉药品说明书，对抗菌药物的药代动力学和药效学原理了解较少；②我院周边有多个社区及老年公寓，就诊患者多数为老年人，开药诉求多，有囤积药品的习惯，个别医生为满足患者的需求而在处方中加大药品的频次和剂量，以此达到多开药的目的。本次点评中适应证不适宜处方所占比例位居第二，适应证不适宜还会造成用药不适宜，进而延误病情或引起相关药物不良反应，无感染的患者过度使用抗生素导致耐药风险加大。

通过此次点评，针对上述问题，我院应加强管理，每月进行抗菌药物专项处方点评，临床药师将点评结果总结分析后定期院内培训、公示，并将抗菌药物处方点评纳入医疗质量管理考核体系，不断完善医院抗菌药物合理应用的管理制度。定期开展抗菌药物专项培训，提高医生的专业水平，了解不同抗菌药物的药理学和药代动力学的差异，根据患者的病情、年龄、肝肾功能等合理选择药物并调整用药剂量和给药时间[14-15]。鼓励临床药师深入临床，开展合理用药监护，为医生制定给药方案提供用药建议。建议加强对患者的用药宣教，特别是老年患者的用药依从性较差，鼓励门诊药师开展用药教育和用药咨询，共同提高我院的抗菌药物合理使用水平。