自制腔内心电导联线在新生儿PICC尖端定位的临床应用研究

叶玉清 黄丽婷 徐月银

广东省惠州市第一妇幼保健院新生儿科，广东惠州 516001

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）技术因其具有安全、可靠、耐高渗、保留时间长等特点，既减少了对患儿的过度刺激，又保证了静脉营养的供给，已在新生儿领域广泛使用[1]。PICC尖端位置的准确性对患者至关重要，导管尖端位置异常可能引起严重的并发症[2]。对于成人或者儿童而言，安全性最佳的中心静脉通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接处（CAJ）[3]。作为中心静脉导管尖端定位的金标准—X线定位技术，由于其结果滞后性、辐射安全及院感防控问题越来越不被推荐使用[4]。

相关研究表明，腔内心电图（IC-ECG）技术可在PICC置管过程实现实时定位，具有更高的安全性、精确性，可以有效替代X线定位，是PICC尖端定位的首选方法[5]。腔内心电可通过导管尖端定位系统、心电监护仪、心电图机等设备进行引导。由于导管尖端定位系统不易获得，本研究探讨采用自制腔内心电导联线联合心电监护仪运用盐水柱IC-ECG技术定位新生儿PICC尖端的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年5月收治于惠州市第一妇幼保健院NICU符合PICC置管指征的60例患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例，两组患儿一般资料（性别、胎龄、体重、原发疾病）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

纳入标准：①经上肢静脉置入PICC者；②极/超低出生体重儿；③需要停用肠内营养超过2周的患儿；④需要静脉给予高渗透性液体或刺激性药物。

排除标准：①心电图监测时无法观察到P波或P波异常患儿；②严重感染、凝血机制障碍者；③上肢置管部位有破损、静脉炎等。

本研究获得医院医学伦理委员会批准，且患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组按常规方法进行PICC穿刺及定位。①核对：患儿姓名、住院号、置管医嘱、置管知情同意书。②评估：患儿病情、治疗方案、血管情况、局部皮肤情况、凝血功能。③准备：操作者准备：由经过PICC置管培训并获得医院PICC置管授权的主管护师进行置管，操作者进行洗手、戴口罩帽子；用物准备：PICC置管护理包、置管穿刺包、100 ml 0.9%氯化钠注射液、20 ml注射器、纱块、棉签、无菌手套、止血带、皮尺、聚维酮碘消毒液、75%酒精、辐射保暖台；患儿准备：将患儿置于辐射保暖台、按需更换尿片、包裹患儿、必要时给予药物镇静。④实施：选穿刺静脉确定穿刺点并测量置管长度及臂围；消毒完毕后遵循最大无菌化原则进行铺巾；穿刺成功撤除针芯，导管送至预定长度后撤除针鞘；固定后进行X线定位，位置不佳者根据实际情况予调整导管尖端位置再行X线定位。

观察组按常规穿刺并采用自制心电导联线联合心电监护仪运用盐水柱IC-ECG技术定位。①用物准备在对照组的基础上再准备迈瑞T5心电监护仪、自制心电导联线、电极片、7号头皮针。②使用75%酒精清洁皮肤，待干后在两锁骨下及左侧腹部贴上电极片进行三导联心电监测，将监护仪调为Ⅱ导联，评估评估患儿心率、节律及心电图的P波。③取下RA导联，按常规方法进行PICC穿刺。④穿刺成功后撤除针芯，导管送至预定长度暂停送管，采用10 ml含生理盐水注射器连接7号头皮针，将头皮针的前1/3插入肝素帽，排气后将肝素帽与PICC连接。⑤将自制的心电导联线的鳄鱼夹端夹在头皮针后2/3的位置上，另一端与RA导联线连接。⑥操作者将体位摆成与胸片定位时一致的体位，辅助者匀速推注生理盐水获取波形并根据P波波形进行内送导管或向外退管，当出现特征性P波即P波振幅达R波振幅的60%～70%时停止调整[6]，予撤除针鞘，固定后X线摄片确定导管尖端位置。

1.3 观察指标

观察两组患儿PICC置管一次性到位率及置管后并发症总发生率。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，或采用Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿置管一次性到位率比较

观察组30例患儿PICC置管一次性到位有26例，置管一次性到位率为86.67%；对照组30例患儿PICC置管一次性到位18例，置管一次性到位率为60.00%。观察组置管一次性到位率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.445，P＜0.05）。

2.2 两组患儿置管后并发症发生率比较

置管后观察组发生堵管1例，未发生其他并发症，并发症总发生率为3.33%；对照组发生静脉炎5例，导管相关性血流感染（CRBSI） 2例，渗漏1例，并发症总发生率为26.67%。两组各项并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组置管后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组置管后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

IC-ECG技术由于实现了PICC置管过程中尖端的实时定位，避免了X线定位滞后性带来的反复调整导管反复摄片的缺点，减少辐射及导管相关感染的发生率等优点，得到了2016版美国输液治疗实践标准的推荐[3]。

目前，国内已有学者自制心电连接器、改良心房内心电导联线、自制铜导丝代替专业的腔内心电导联线运用IC-ECG进行PICC尖端定位，并取得明显效果，表明自制导联线能作为机器与患者之间的信号桥梁，均能在仪器上显示特征性P波，具有定位准确率高、易操作的特点[7-10]。

本研究在以上研究的基础上发现与传统体表测量法定位PICC尖端相比，采用自制心电导联线联合心电监护仪运用盐水柱IC-ECG定位PICC尖端能提高置管一次性到位率，降低置管后并发症总发生率。本研究结果与Ling等[11]的研究结果一致。

IC-ECG技术的原理是利用金属导丝或在导管内注入生理盐水获取腔内心电信号，通过心电导联线将获取的腔内心电信号显示于心电监护仪、心电图机等心电引导设备上，通过观察P波波形及振幅判断导管尖端的位置[12]。经上腔静脉置管时，PICC尖端位于上腔静脉（SVC）以外静脉或刚入SVC时，IC-ECG记录的P波与体表心电图一致；PICC尖端进入SVC，P波逐渐增大，到达CAJ处，正向P波显著增大；当导管尖端超过CAJ进入右心房时出现负向P波，正向P波振幅逐渐下降，尖端到达右心房下部靠近下腔静脉时P波完全倒置，无正向P波[13]。

本研究观察组根据腔内心电图P波以上的变化规律指导PICC尖端到达理想位置，使得观察组的置管一次性到位率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组30例患儿中仍有4例未一次性到位，1例是第一位使用IC-ECG定位患儿，置管定位过程周围人员走动及使用手机导致心电图波形质量不佳，X线摄片提示尖端位于T9，进入右心房；1例是使用高频振荡通气患儿，使得波形受到干扰，X线摄片提示尖端位于T3，位置过浅；1例是难以镇静的烦躁不安患儿，导致心率过快不能分辨特异性P波，X线摄片显示尖端异位至对侧头臂静脉；1例是经头静脉置管，难于送管，未能到达上腔静脉，最后作为中长导管使用。以上可见，本研究的自制心电导联线在新生儿PICC尖端定位的应用容易受到人员走动、手机、高频振荡呼吸机等影响，使引出的心电波形受到干扰。这可能也是本研究观察组一次性到位率（86.67%）略低于使用专业PICC尖端定位仪器定位的一次性到位率（95.00%）[14]的原因。

本研究观察组与对照组置管后并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），由于样本量原因，两组各项并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是对照组发生了5例静脉炎，2例CRBSI，而观察组未发生以上并发症。这可能与对照组无一次性置管到位的患儿经X线定位后发现PICC尖端异位或过深、过浅，进而重新调整导管或调整导管不成功再次穿刺有关。观察组实行IC-ECG定位过程可以及时发现PICC尖端错位并立即调整到正确位置，从而减少了固定后重复调整导管或再穿刺插入的次数，减少了对血管的机械性刺激和接触感染源的机会，使得观察组患儿并未发生静脉炎及CRBSI这两大并发症。相关研究[15]也表明导管尖端异位后反复调整导管，会增加静脉炎、CRBSI等并发症的发生，证实了以上可能性的解释。

综上所述，采用自制腔内心电导联线联合心电监护仪运用盐水柱IC-ECG技术定位新生儿PICC尖端可以提高导管尖端一次性到位率，同时减低置管后并发症的总发生率。由于自制腔内心电导联线抗干扰性能不如专业腔内心电导联线，在使用过程需避免人员走动、手机、高频振荡呼吸机等设备的影响。