内镜逆行胰胆管造影术用于老年胆总管结石效果及术后并发症的危险因素分析

朱江源，葛贤秀，王飞，李全朋，蒋国斌，张秀华，缪林

（南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，江苏 南京210003）

老年人是胆总管结石的高发人群，但传统外科手术治疗胆总管结石存在手术风险大、禁忌证多、不易恢复且并发症较多等不足，临床疗效不足[1-3]。自上世纪60年代以来，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段[4]。观察分析ERCP 用于老年胆总管结石患者的治疗效果，探讨ERCP术后并发胰腺和胆道感染的危险因素，对于预防ERCP术后胰腺和胆道感染的发生具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月－2020年5月入院行ERCP 治疗的老年胆总管结石患者300 例作为研究对象。其中，男163 例，女137 例，年龄60～87 岁，平均（73.4±10.3）岁，收集患者基本信息、临床资料和既往病史等。所有患者均经腹部超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等确诊，按照中国ERCP 指南（2018 版）[4]确定适应证及禁忌证，并签署知情同意书。

1.2 并发症诊断标准

术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）：指血清淀粉酶以及脂肪酶在ERCP术后升高至正常上限3倍以上，且并发生腹痛（或原腹痛症状加重）等临床症状[4]。

胆道感染：指ERCP术后出现寒战、高热和腹痛等胆道感染症状，同时伴有白细胞计数升高现象，且排除肺部感染、泌尿系感染等[5-6]。

1.3 术前准备与器械

所有患者术前均完善相关检查，控制血压和血糖，达到ERCP术的基本条件，术前禁食6～12 h，行碘过敏试验，术前30 min予消炎痛栓剂50 mg纳入直肠，肌内注射盐酸哌替定50 mg 和山莨菪碱10 mg，根据病情适当调整。手术器械及材料主要包括：Olympus TJF260型电子十二指肠镜及其相关配件、高频电凝发生器、应急碎石器、各种乳头切开刀、取石网篮、球囊、塑料支架和斑马导丝等。

1.4 治疗方法

患者均使用静脉麻醉，采取侧卧位，头后仰，ERCP 全程在心电监护及血氧饱和度监护中进行。电子十二指肠镜进入至十二指肠降段，使镜头接近并正对乳头，由内镜活检孔插入造影管至乳头开口部，进行插管造影，以确定结石的大小、形状、数量和位置等情况，根据结石情况采取不同的取石方案。如结石直径＜10 mm，以取石网篮或球囊直接取出；如结石直径＞10 mm，先行碎石后再取石；如结石数量较多或经碎石处理后仍无法取净者，需进行二次取石。术中严密观察患者生命体征，若出现可能危及生命的情况，立即终止操作。术后常规禁食禁水，采取吸氧、心电监测，予以广谱抗生素、解痉药及补液治疗，观察48 h后，行鼻胆管造影观察结石是否残留。

1.5 观察指标

术前了解患者的基本信息及既往史等。观察并记录记录患者ERCP术前以及术后相关检验指标，包括血常规、肝功能和血尿淀粉酶等。术后观察患者生命体征，记录PEP和胆道感染等常见并发症发生情况。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理和统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析使用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP用于老年胆总管结石患者的疗效

300 例患者中，经ERCP取石成功292 例（97.33%），其中一次性取石成功281 例（93.67%），二次取石成功11 例（3.67%）。ERCP 取石未成功8例，其中1 例为十二指肠溃疡瘢痕狭窄，2 例因结石过多过大取石不顺利转而外科手术，5例因取石困难放置塑料支架。37 例（12.33%）患者术后并发胰腺和胆道感染，其中PEP 20 例，胆道感染17 例。各年龄段取石成功率及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 PEP危险因素分析

2.2.1 单因素分析 单因素分析发现，行ERCP 治疗的老年胆总管结石患者中，伴有肥胖[体重指数（body mass index，BMI）＞28 kg/m2]、Oddi 括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）病史、多次插管史、插管时间＞60 min、胰管显影以及血清胆红素异常的患者，PEP发生风险高。见表2。

表1 ERCP治疗300例老年胆总管结石患者效果Table 1 Effect of ERCP in 300 elderly patients with choledocholithiasis

表2 老年胆总管结石患者ERCP术后PEP发生的危险因素分析Table 2 Risk factors for PEP in elderly patients with choledocholithiasis after ERCP

2.2.2 多因素Logistic 回归分析 以是否发生PEP为因变量，将上述单因素分析中的危险因素作为自变量进行多因素Logistic 回归分析，发现伴有肥胖、SOD病史、多次插管、插管时间＞60 min以及胰管显影的老年胆总管结石患者，ERCP 术后发生PEP 的风险更高。见表3。

2.3 术后胆道感染危险因素分析

2.3.1 单因素分析 单因素分析发现，有胆管结石病史、胆管治疗史以及胆管中高位梗阻者行ERCP治疗，术后胆道感染发生风险更高。见表4。

表3 老年胆总管结石患者ERCP术后PEP发生的多因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression of risk factors for PEP in elderly patients with choledocholithiasis after ERCP

2.3.2 多因素Logistic 回归分析 以是否发生胆道感染为因变量，将上述单因素分析中的危险因素为自变量进行多因素Logistic 回归分析，发现有胆管结石病史、胆管治疗史以及胆管中高位梗阻的老年胆总管结石患者，ERCP 术后并发胆道感染的风险更高。见表5。

表5 老年胆总管结石患者ERCP术后胆道感染发生的多因素Logistic回归分析Table 5 Logistic regression of risk factors for infection of biliary tract in elderly patients with choledocholithiasis after ERCP

3 讨论

胆总管结石在老年人群中高发，且随着年龄增长，发病率也随之升高[7]。胆总管结石在老年患者中通常起病较急且病情复杂，同时多伴有重要脏器功能减弱，合并高血压、糖尿病和冠心病等多种基础疾病，传统外科手术治疗风险大、恢复慢、并发症多、病死率高。ERCP 作为胆胰疾病诊断和治疗的重要手段，可以在达到手术疗效的同时，减少手术带来的风险，创伤小、恢复快，已成为老年胆胰疾病治疗的首选方案[8-9]。本研究中，老年胆总管结石患者取石成功率97.33%。有研究[10]认为，老年患者行ERCP是可行的；还有研究[11]表明，老年胆总管结石患者行ERCP，手术时间及住院时间明显少于传统外科手术，进一步提示ERCP治疗老年胆总管结石疗效较好。

PEP 是ERCP 操作最常见的并发症，其发生的风险因素较多，术前及早发现和识别PEP危险因素、早诊断、早治疗是降低PEP发生率的重要手段。本研究表明，肥胖（BMI ＞28 kg/m2）、SOD 病史、多次插管、插管时间＞60 min以及胰管显影是老年胆总管结石患者PEP发生的危险因素。老年胆总管结石患者中伴有肥胖者，PEP发生风险较高，可能与SOD在伴有肥胖的患者中发生率较高有关[1]。SOD 患者乳头括约肌痉挛易发，进而导致术中插管困难，而插管困难或者反复多次插管，易导致括约肌及乳头受伤，延长插管时间，使得PEP 发生风险增大。尤其当插管时间＞60 min 时，PEP 发生的风险明显提高[12]。因此，对于有SOD 病史、术中反复插管、插管时间长的患者，术后需观察，密切关注各项指标和体征，以预防PEP 的发生。此外，ERCP 操作时应尽量使用导丝选择性插管，避免因胰管显影造成胰管内渗透压改变、胰腺泡损伤，从而避免PEP的发生。

有研究[12]报道，胆管梗阻或引流不畅是ERCP 术后胆道感染发生的主要因素。本研究表明，胆管中高位梗阻为胆道感染的危险因素，因为中高位梗阻更易导致胆管引流不畅，引发感染。此外，既往有胆管结石病史及胆管治疗史的患者，可因结石、手术等造成胆管损伤，也可因内镜消毒不严造成细菌感染，从而引发ERCP 术后胆道感染。为预防胆道感染的发生，ERCP 术中需严格无菌操作，对十二指肠镜进行严格的机械清洗及重复高水平消毒[4，13]；还要避免损伤胆道，及时解除梗阻，保证引流通畅。

综上所述，ERCP 作为一种微创的侵入性操作，用于老年胆总管结石的治疗是安全、有效的，术前需对各种危险因素加以识别和评估，严格掌握适应证与禁忌证，以减少并发症的发生。