基层医院剖宫产98例临床分析

赵冉冉

剖宫产是产科的一项重要手术。第1 次活体剖宫产发生在1610 年,当时外科医生特劳特曼和顾斯为产妇进行了第1 次剖宫产,但产妇在手术后25 d 死亡。阴道分娩是一种自然的生理分娩方式。分娩后,产妇能迅速康复,新生儿能更好地适应外界环境。剖宫产是通过腹部切口娩出胎儿的手术［1,2］。剖宫产术中出血、血栓形成、前置胎盘、子宫破裂的发生率明显高于阴道分娩；同时,剖宫产术后呼吸系统功能障碍和弱视的发生率高于阴道分娩,其抵抗力远低于阴道分娩。无医学指征的剖宫产降低了围生儿死亡率,但增加了剖宫产术后的并发症发生率和产妇死亡率［3,4］。联合国曾经设置了一个对于剖宫产的警戒线,即各国剖宫产率要＜15%［5］。在近20 年内,联合国在全球进行了剖宫产的调查,在亚非拉地区、欧美地区都进行了广泛的调查。而对于中国的调查发现,中国的剖宫产率达到了52%,且还有不断上升的趋势。但亚洲的平均剖宫率在30%左右,中国剖宫率远高于亚洲水平［6］。剖宫率的上升没有解决新生儿的出生率,反之,与阴道分娩相比,剖宫产更易引起出血、感染、器官粘连等短、远期并发症,对后续分娩和妇科手术也有不良影响。本文选取2020 年1～12 月在本院分娩的98例产妇,对产妇的临床资料进行回顾性分析,并观察2017～2020 年剖宫率变化情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1～12 月在本院分娩的98例产妇的临床资料,其中,年龄18～42 岁,平均年龄(24.54±5.88)岁；孕周31～42 周,平均孕周(35.12±2.35)周。产妇均无其他并发症和不良精神状况。

1.2 方法 ①分析2020 年1～12 月98例产妇的剖宫产指征：包括产程异常、产道异常、胎儿因素、妊娠并发症、瘢痕子宫、高龄初产、社会因素,胎儿因素包括头位、臀位、横位异常胎位,巨大儿,胎儿窘迫,胎儿宫内生长受限等；产道异常包括头盆不称、骨盆畸形、软产道畸形。②观察2017～2020 年剖宫率变化情况。

2 结果

2.1 剖宫产指征 98例产妇的剖宫产指征为：产程异常8例(8.16%)、产道异常15例(15.31%)、胎儿因素29例(29.59%)、妊娠并发症9例(9.18%)、瘢痕子宫18例(18.37%)、高龄初产4例(4.08%)、社会因素15例(15.31%)。

2.2 2017～2020 年剖宫率变化情况 剖宫产率由2017 年的41.67%上升至2020 年的49.49%,呈现逐步上升的趋势,剖宫产率超过了县级医院的40%水平。见表1。

表1 2017～2020 年剖宫率变化情况(n,%)

3 讨论

3.1 近年来我国基层医院剖宫产率显著上升 通过近年来研究人员的调查显示,近5 年基层医院的剖宫产率不断上升,基本快要接近地级医院的剖宫产水平。根据剖宫产指征的先后顺序,胎儿因素(胎儿窘迫) 是首要因素,产道异常排在第4 位。由于基层医院患者多为低危孕妇,妊娠并发症少,头盆不称与胎儿窘迫的诊断符合率低。胎儿窘迫的诊断应建立在综合评定的基础上,正确掌握剖宫产指征。尽量降低医疗风险和医患之间的纠纷。

3.2 基层社会因素 社会因素是影响剖宫产率的主要因素之一,排在几大因素的第2 位。近几年来,剖宫产的指征为社会因素、头盆位置异常、胎儿窘迫、高龄分娩等。伴随医疗技术、手术熟练度、分娩知识的发展和完善,以及止血药物和抗生素的正确使用,剖宫产确实是一种在特殊情况下可以选择的分娩方式。同时随着监测技术的提高,产妇也能在医师的建议下自主选择是否进行剖宫产。但是大多数的产妇因为害怕疼痛而选择了剖宫产,并且由于心理压力害怕自然分娩。产科医疗风险高,产科医生压力大,心理承受能力下降,医疗纠纷困扰着产科医生,被迫放宽剖宫产指征,将剖宫产视为预防分娩事故、缓解医疗冲突、解决医疗纠纷的一种预防性手术。因此,由于医疗体系内部缺乏合理有效的社会保障体系,医患之间缺乏相对的了解和互信,缺乏广泛的健康教育,对妇女保护能力等知识的不科学选择剖宫产,是当今剖宫产率居高不下的重要原因。

3.3 基层医疗队伍能力不足 基层医院一般医疗资源不足,医疗人员也比较少。特别是在值班时期,人手极为不足,如果出现妇产科紧急事件,基层医院不能够有效处理,这就让分娩容易出现危险。所以基层医院大部分都选择在人手充足的情况下进行剖宫产手术,避免产妇在自然分娩时出现大出血、剧烈疼痛等不良反应。另一方面基层医院的妇产科医生和护士的学历不高,难以参加培训和再教育,所以为避免整个分娩过程的风险和来自产妇家属的压力,自主增加了剖宫产的数量。

3.4 降低剖宫产的措施 剖宫产对母亲和婴儿有很多不利影响：对母亲的影响包括麻醉事故、术中腹部器官损伤、产后出血、羊水栓塞、大量出血、伤口感染等,剖宫产新生儿因产道机械压迫不足,呼吸困难,吸入并发症较阴道分娩多,如羊水吸入性肺炎、肺不张等。据报道,剖宫产的死亡率是阴道分娩的2 倍,研究还发现,多动症与剖宫产分娩方式有关,因此为避免社会因素的影响,应重视剖宫产的社会因素,并实施相应对策,解决措施如下。

3.4.1 产妇孕期健康教育 在孕期加强对产妇的检查,加强围生期的保健,向产妇说明自然分娩和剖宫产的优缺点,使产妇对这两种分娩方式有充分的了解,做好充分的心理准备,从而为产妇做好分娩前的准备［7,8］。加强产科医生的责任,注意对产妇孕期注意事项进行讲解,并与孕妇及其家庭成员保持联系,促进相互了解和支持。

3.4.2 加强自然分娩的宣传 剖宫产数量的增加,不仅仅是基层医院的问题,也逐渐成为了社会关注的问题。要想降低剖宫产率,就必须从宣传教育开始。首先基层医院应当定期为群体开展自然分娩的宣传,普及自然分娩的优势。同时,政府部门也需要大力支持基层医院,为基层医院提供资金、人才、政策的支持,为基层医院提供最新的检查设备,输送较为全面的人才,改善产房的环境质量［9,10］。

3.4.3 加强对基层医院的改革 ①医院是公益性的载体。政府对医院妇产科的投入用于改善医院环境和产房条件,使自然分娩更加舒适。另一方面是用来保障妇产科医务人员的待遇。②同时,政府要加强对医院的监管［11,12］。将剖宫产率纳入医院质量管理和考核体系,结合医院创先争优活动。③医疗保险机构和农村合作医疗机构应当限制无剖宫产指征产妇住院费用报销比例,适当提高自然分娩产妇的报销比例。④努力为产科患者提供良好的住院环境,建立高风险的医疗质量保障体系,特别是法律的支持和保障［9］。要坚持正确的舆论导向,营造和谐的医患关系氛围,营造自然分娩的和谐社会环境。产妇、家庭成员和社会应充分认识到分娩的风险,营造良好的氛围。⑤加强对本行业监管,严格执行《妇幼保健技术许可证》准入制度,对滥用剖宫产指征牟利的医疗机构,应实行退出机制。⑥营造一个良好的社会环境,为产科提高较好的环境,完善良好的社会保障体系,尤其是法律上的保障。最大程度上协调医患关系,为产妇分娩打造良好的社会氛围,为产科工作人员提供一个好的工作环境。

综上所述,剖宫产率的上升不仅是一个医疗问题,也是一个政治、文化和社会因素相结合的复杂问题,应该凝聚社会各界力量,精简医疗秩序,改善医疗环境,提高健康教育、医疗质量,以逐步降低剖宫产率,最大程度地减少母婴并发症。