盐酸羟考酮在老年经皮椎体后凸成形术镇痛管理中的应用

丁 可 曹媛媛 葛德高 鲍红光 陈利海

近几十年，随着人口老龄化进程的加快，骨质疏松症的发病率呈上升趋势[1]。椎体压缩性骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨质疏松症较常见的并发症。研究[2]结果显示，45岁及以上女性人群的OVCF发病率约为15%，男性约为8%。OVCF常伴有多种合并症，如脊柱错位、脊柱后凸畸形、脊柱部位顽固性疼痛等，严重影响患者的生活质量[3]。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)是缓解OVCF疼痛，恢复椎体高度的一种有效术式[4]。PKP多采用椎旁局部浸润麻醉，以便医师观察手术效果，及时发现术中可能发生的神经损伤等并发症。PKP多用于心肺功能储备欠佳的老年患者。因局部浸润麻醉方式和俯卧位的手术姿势，患者一般难以耐受术中疼痛，易发生躁动，影响术者操作；部分患者甚至会因血流动力学改变，导致心血管事件的发生。盐酸羟考酮因其镇痛效果好、起效快、不良反应发生率低而被广泛应用于临床疼痛管理[5]，但目前将羟考酮应用于PKP的相关研究较少。本研究通过探索盐酸羟考酮在老年患者PKP中的镇痛管理作用，评估其效果，并观察其半数有效量(ED50)。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年4—10月在南京市第一医院行PKP患者的临床资料。纳入标准：年龄≥65岁；ASA分级Ⅰ至Ⅲ级；由骨质疏松导致的单个OVCF。排除标准：诊断明确的中枢神经系统疾病；长期使用阿片类药物；盐酸羟考酮或利多卡因过敏史；慢性呼吸功能不全[即经皮动脉血氧饱和度(SPO2)<95%]。本研究经医院伦理委员会审核批准(审批号：20180604-04)，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患者经推车仰卧位进入手术室，开放外周静脉通道，常规监测血压、心率、心电图、 SPO2和呼吸频率等，鼻导管持续给氧，氧流量为2～3 L/min。手术开始前，经静脉缓慢推注盐酸羟考酮，采用Dixon序贯法，根据研究对象的药物无效或有效来增加或减少下一例研究对象所需药物剂量。首剂量为0.100 mg/kg，相邻剂量差值为0.005 mg/kg。若上一例患者相应剂量镇痛有效，则下一例推注低一级剂量(即减少0.005 mg/kg)盐酸羟考酮；若上一例相应剂量镇痛无效，则下一例推注高一级剂量(即增加0.005 mg/kg)盐酸羟考酮；当出现第7个效果交叉点时(由有效转为无效)终止试验[6]。给药10 min后，患者改为俯卧位。所有患者均辅以1%利多卡因10 mL行椎旁局部浸润麻醉。盐酸羟考酮给药15 min后开始手术。手术均由同一组骨科医师完成。术中平均动脉压(MAP)下降≥基础值的20%时，加快输液速度，必要时静脉注射麻黄素6 mg；MAP升高≥基础值的20%时，静脉注射乌拉地尔10 mg；心率<50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg；心率>100次/min时，静脉注射艾司洛尔10 mg。术中疼痛数字评分法(NRS)评分≥5分时表明患者疼痛剧烈，予单次追加盐酸羟考酮2 mg。

1.3 观察指标 监测患者心率、血压、呼吸频率、SPO2值。记录入手术室(T0)、羟考酮给药后15 min(T1)、椎体穿刺(T2)、骨水泥注入(T3)、术毕即刻(T4)5个时间点患者的疼痛NRS评分。0分为无明显疼痛，10分为疼痛剧烈，≤3分表示镇痛有效。根据镇痛效果，将患者分为有效组(疼痛NRS评分≤3分)和无效组(疼痛NRS评分≥4分)。记录患者呼吸抑制(呼吸频率<10次/min或者SpO2<95%)、恶心、呕吐、高血压、低血压、过度镇静(Ramsay评分>4分)等不良反应的发生情况。手术结束即刻评价麻醉效果，以及手术医师和患者的满意度。结合上述指标制订麻醉效果评判方法[7]：0分，患者不能耐受手术和长时间俯卧体位，追加利多卡因或镇痛药后仍耐受欠佳，或出现呼吸抑制，影响手术完成；1分，对手术疼痛耐受性差，呻吟、体动影响手术操作，须追加利多卡因或镇痛药以完成手术，或轻度呼吸抑制，唤醒可缓解；2分，无明显呻吟、体动、呼吸抑制，手术无间断。患者和手术医师满意度评分：0分，非常不满意；1分，不满意；2分，满意；3分，非常满意。术后第2天对所有患者进行随访，记录术后并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入患者23例，男6例、女17例；年龄为(69.74±4.07)岁；BMI值为(23.74±6.00) kg/cm2。其中，2例因入手术室时SpO2<95%，1例因收缩压>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1例因过度紧张无法配合，均予以排除。最终23例患者被纳入本研究，有效组14例，无效组9例。

2.2 盐酸羟考酮ED50比较 盐酸羟考酮的使用剂量范围为0.065～0.100 mg/kg，术中镇痛的ED50为0.075 mg/kg (95%CI为0.60～0. 82 mg/kg)。用药剂量为0.090～0.100 mg/kg时，镇痛有效率为100.00%；0.065 mg/kg时，镇痛有效率为0。见图1。

图1 盐酸羟考酮剂量的Dixon序贯法

2.3 两组疼痛NRS评分、麻醉效果和满意度的比较 两组间T0、T1时间点疼痛NRS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；有效组T2至T4时间点的疼痛NRS评分均显著低于无效组同时间点(P值均<0.05)。有效组麻醉效果、患者和手术医师满意度的评分均显著高于无效组(P值均<0.01)。见表1。两组患者术中均未发生影响手术进程的噪动等。

表1 两组各时间点疼痛NRS评分、麻醉效果和满意度的评分比较 (分)

2.4 两组不良反应发生情况的比较 23例患者中共有4例(17.39%)发生恶心、呕吐，有效组和无效组各2例，均为女性患者。该4例患者术后均被送入麻醉后监测治疗室(PACU)观察，直至不适感消失后送返病房。无效组有1例患者出现高血压，予乌拉地尔10 mg静脉注射后血压逐渐恢复至正常。患者在鼻导管吸氧状态下均未发生明显的呼吸抑制、心动过缓和低血压等不良反应。见表2。术后第2天随访，患者均未发生明显的并发症。

表2 两组不良反应发生情况的比较 [n(%)]

3 讨 论

PKP因微创、操作简单安全、缓解疼痛显著、术后康复快速等优点成为现阶段治疗OVCF的主要术式。但是长期以来，大部分学者主要集中于针对PKP后疼痛缓解的研究，而忽视了对患者术中疼痛的管理[8]。术中的椎体穿刺、骨水泥注入等操作均会使患者产生较剧烈的疼痛感，仅在利多卡因局部浸润麻醉下行PKP并不能满足术中镇痛管理的要求。剧烈的术中疼痛不仅会干扰手术进程，影响循环稳定，增加手术风险，亦会使患者术中体验欠佳，甚至产生一定的心理障碍。行PKP的多为老年患者，常合并心脑血管、呼吸系统解剖结构改变或功能衰退，镇痛不当易引发心脑血管意外、过度镇静、呼吸抑制等不良事件发生。

盐酸羟考酮在临床上主要用于急性中、重度疼痛的治疗，以及术后疼痛管理。盐酸羟考酮是一种μ和κ双受体激动剂，相比于μ单受体激动剂，其治疗内脏痛的效果更为显著[9-10]。有研究[11]结果表明，盐酸羟考酮对神经病理性疼痛有较好的镇痛作用。其他强阿片类镇痛药物(如舒芬太尼)虽镇痛效能强，但易使老年患者发生呼吸抑制，增加术中和术后不良事件的发生风险，而盐酸羟考酮的呼吸抑制等不良反应发生率较低[12]。本研究中，无患者发生明显的呼吸抑制事件，也验证了这一观点。恶心、呕吐是阿片类药物常见的不良反应。既往研究[13]结果显示，阿片类镇痛药物(如芬太尼、哌替啶、盐酸美沙酮、曲马多、吗啡等)致患者恶心、呕吐的发生率约为21.1%，均高于本研究中盐酸羟考酮镇痛后的发生率(17.39%)；表明盐酸羟考酮的镇痛效果确切，恶心、呕吐等不良反应发生率低，对血流动力学影响小，较少引起呼吸抑制，尤为适用于老年患者PKP的镇痛。

综上所述，盐酸羟考酮应用于PKP，可有效缓解术中疼痛。在本研究中未见患者发生呼吸抑制和血流动力学紊乱，术后医师和患者对手术的满意度均较高。相信随着对PKP镇痛研究的细化和深入，相关麻醉方案将会得到不断完善。