超声引导下腰方肌阻滞在腹部手术患者术后镇痛中的应用效果

刘晓

莲花县人民医院 （江西莲花 337100）

临床上，针对腹部外科手术后疼痛，常采用常规自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）法，这种方法镇痛效果不佳，需要追加多次药物或者增加鸦片类药物才能改善效果，但追加或者增加鸦片类药物存在呼吸抑制、作用时间短等弊端［1］。而超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）应用于腹部手术患者术后镇痛中，镇痛效果明显，且作用时间长，患者舒适度较高［2］。本研究旨在探讨QLB在腹部手术患者术后镇痛中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年2月于医院行腹部手术的120例患者，随机分为3组，各40例。P组男17例，女23例，平均年龄（40.34±15.58）岁；TAP组男20例，女20例，平均年龄（41.03±14.82）岁；QLB组男18例，女22例，平均年龄（40.56±15.03）岁。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均给予舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054256）100μg+昂丹司琼（宁波天衡药业，国药准字H10960148）16 mg行PCIA，2.5 ml/h，锁定时间为20 min，自控追加1.5 ml。P组仅行PCIA，TAP组行PCIA联合腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞，QLB组行PCIA联合QLB。TAP组和QLB组均在麻醉准备间，手术前由同一人在超声引导下穿刺，使用M-Turbo型彩色多普勒超声诊断仪，将超声探头放于无菌镜头套内，内涂耦合剂，于超声引导下行双侧阻滞。QLB组于腰方肌入路进行穿刺，选择2～5 MHz低频凸阵探头，放置在目标区域显示典型的3层腹部结构，移动探头寻找腰方肌，穿刺使用100 mm长20G短斜面针，于超声引导下平面内进针，即从腹侧向背侧插入穿刺针实施麻醉。TAP组取仰卧位，暴露肋缘至髂嵴之间的腹部区域，将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，辨认3层腹部结构，调整探头位置，于探头上方采用平面内进针法，借助超声透视进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内，实施麻醉。TAP组和QLB组均采用0.3%罗哌卡因（广东嘉博制药，国药准字H20113381）20 ml行双侧阻滞，阻滞成功后5 min测试阻滞范围，20 min后再测阻滞范围，然后进入手术间进行相应的麻醉方法。

1.3 临床评价

（1）比较术后1、3、6、12、24、36、48 h 3组的镇痛效果：采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）进行评定，总分0～10分，0分为无痛，10分为最剧烈痛，分值越高疼痛越严重。（2）比较术后0～12、13～24、25～48 h 3组的舒芬太尼用量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组不同时间段NRS评分比较

术后1 h，3组NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6、12、24 h，TAP组NRS评分均低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6、12、24、36、48 h，QLB组NRS评分均低于P组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；术后3、6 h，TAP组与QLB组NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24、36、48 h，QLB组NRS评分均低于TAP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组不同时间段NRS评分比较（分，±s）

表1 3组不同时间段NRS评分比较（分，±s）

注：与P组比较，a P＜0.05；与TAP组比较，b P＜0.05

组别1 h 3 h 6 h 12 h P组1.03±0.11 3.27±0.22 3.78±0.25 5.09±0.32 TAP组 1.02±0.08 1.89±0.14a 1.94±0.18a 2.13±0.20a QLB组 1.02±0.09 1.90±0.1a 1.91±0.14a 1.95±0.16 ab组别24 h 36 h 48 h P组5.44±0.46 4.27±0.33 3.52±0.28 TAP组 3.48±0.30a 4.08±0.31 3.21±0.25 QLB组 2.44±0.24ab 3.73±0.25ab 3.08±0.27 ab

2.2 3组不同时间段舒芬太尼用量比较

术后0～12、13～24、25～48 h，QLB组和TAP组舒芬太尼用量均少于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后0～12、13～24、25～48 h，QLB组舒芬太尼用量均少于TAP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组不同时间段舒芬太尼用量比较（μg，±s）

表2 3组不同时间段舒芬太尼用量比较（μg，±s）

注：与P组比较，a P＜0.05；与TAP组比较，b P＜0.05

组别 例数0～12 h 13～24 h 25～48 h P组40 52.47±8.14 33.92±5.57 5.56±0.43 TAP组 40 23.54±3.34a 18.56±1.23a 4.23±0.14a QLB组 40 6.76±1.02ab 7.02±1.45ab 2.72±0.12 ab

3 讨论

腹部手术的疼痛程度与手术方式、手术范围、手术类型密切相关，同时与患者的耐受程度、疾病情况、护理服务具有间接的关系。随着医学技术的发展，人们对医院的期望不再局限在单纯的医疗技术方面，而是关注到服务、舒适度等方面，术后疼痛是影响患者治疗感受的重要因素，因此，采取有效的措施帮助患者缓解术后疼痛程度尤为重要。

目前，临床上常见的术后镇痛方法有很多，PCIA是最常用的术后镇痛方式，其优势在于患者可获得恒定的血药浓度，减少麻醉药物的全身性吸收，不良反应少，但部分患者反映镇痛效果不佳［3］。随着麻醉阻滞方法的不断改进，基于超声引导的TAP和QLB受到广泛关注，前者是通过侧腹壁的腹内斜肌和腹横肌间的神经筋膜层注入局部麻醉药物，阻滞支配正中腹壁的神经，从而缓解疼痛，与PCIA相比，TAP的优势在于能明显减少阿片类药物的用量，继而减少其引发的相关不良反应，镇痛效果比PCIA好，且更安全；而后者则是注入药物后向胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，阻断部分交感神经，缓解内脏疼痛［4］，其优势在于，QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，其不仅有TAP的效果，而且在镇痛持续时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。

本研究结果显示，术后3、6、12、24、36、48 h，QLB组NRS评分均低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12、24、36、48 h，QLB组NRS评分均低于TAP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后0～12、13～24、25～48 h，QLB组和TAP组舒芬太尼用量均少于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后0～12、13～24、25～48 h，QLB组舒芬太尼用量均少于TAP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明相较于PCIA和TAP镇痛，QLB的镇痛作用时间更长，药物用量更少，且镇痛效果更好。QLB作为一种新兴的神经阻滞方法，已逐渐运用于腹部手术患者术后镇痛中，并取得了良好的效果，而在超声引导下完成穿刺，药物注入的位置更加明确，麻醉药物作用于胸腰筋膜上高密度的交感纤维、机械感受器，扩散至椎旁间隙产生作用，阻滞效果更好；同时，采用QLB2入路相较于其他入路方法位置更浅，距离腹腔内脏器更远，安全性更高［5］。

综上所述，QLB应用于腹部手术患者术后镇痛中，作用时间长，药物用量少，镇痛效果好。