平乐治筋手法联合桂枝汤加减治疗肩周炎（急性期）的疗效及对血清炎症细胞因子的影响∗

夏 凯 牛素玲△ 朱小磊 孙乾坤

［1.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471000；2.河南省洛阳市第一中医院，河南 洛阳 471000］

肩关节周围炎简称为肩周炎，古籍中称之为“漏肩风”“五十肩”，主因肩部受风邪所致，或是受风邪兼寒邪导致的，因寒邪收引，故又有称之“冻结肩”，主要临床表现是肩部的疼痛和肩关节的活动受限。美国肩周外科学会将其定义为引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎。根据流行病调查显示在40～70年龄段中，肩周炎的发病率为2%～5%［1］。目前，对于肩周炎的治疗以保守为主，主要是缓解疼痛和恢复关节活动度为目的，口服非甾体类消炎镇痛药对疼痛缓解有限［2］，进行局部的痛点封闭的长期效果欠佳［3］，采用局部麻醉能在短期内产生良好效果但不能改变整个自然病程，而在麻醉下行手法松解、或手术松解则产生一定创伤。此外，采用关节镜下松解能较快恢复关节功能，但仅适用于关节粘连特别严重的中晚期患者［4］。对于肩周炎急性期的治疗，笔者采用口服中药，达到活血行气通络的作用，采用平乐治筋手法在《平乐正骨》指导的方法下，

对患者关节进行主动或被动活动，并根据相关的评价指标判断治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：诊断参考《中医病证诊断疗效标准》［5］制定。2）纳入标准：符合上述诊断标准；患者自愿参加临床观察，知情同意且签署知情同意书；经医院伦理委员会批准；年龄40～65岁；采用MRI、肌骨超声等检测排除肩关节其他疾病；近期未接受其他治疗方法。3）排除标准：合并肩部骨折未愈、肩袖损伤者；合并有严重心脑血管、肝、肺、肾及血液系统等原发性疾病者；精神病者；妊娠或哺乳期妇女者；过敏者；近1个月内曾采用其他治疗肩关节周围炎药物者。4）脱落标准：试验过程病情加重不宜继续者；发生某些合并症、并发症和特殊生理变化不宜继续者；患者未用完1个疗程即痊愈者，不作为脱落病例。

1.2 临床资料 选取2017年7月至2019年10月河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）收治的肩周炎急性期患者80例。采用随机数字表法分为观察组与对照组各40例。观察组男性9例，女性31例；年龄（55.73±8.26）岁；病程（5.47±1.98）年。对照组男性8例，女性32例；年龄（56.23±7.43）岁；病程（5.47±1.98）年。两组年龄、性别、病程时间等资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.3 治疗方法 观察组参考《平乐正骨》《中医筋伤学》的手法进行治疗。1）捏拿舒筋法：医者用拇、食、中三指捏拿肩部肌肉。2）摇晃舒肩法：医者用拇指置于肩峰处，其他四指置于肩前、后及腋下、同时用力向外提晃数次。2）活筋法：采用扶肩抬臂高举法（医者一手扶患肩，一手持患肢前臂，使患肩尽量前屈，患臂尽量高举）和扶肩推肘内收法（医者一手扶患肩，一手推患肢肘部，使肩关节尽量内收）。3）扶肩提腕摸背法：医者一手扶患肩，一手提患肢腕部，使患肩背伸、内旋、屈肘摸背。4）牵拉悬肩法：医者一手扶患肩，一手牵握患肢肘关节，或医者两手牵握腕部，使肩关节作回旋活动。5）牵拉抖动法：医者持患肢腕部，使患肢外展平举，在牵拉情况下，抖动患者，达到肩关节的活动。中药处方：桂枝40 g，丹参20 g，红花20 g，川芎20 g，甘草40 g。由笔者所在医院中药房统一进货，再由笔者所在医院制剂室制备为汤剂，每包200 mL，每日2包，每天1次。对照组采用六味祛风活络膏贴敷（贵州苗药药业有限公司，国药准字Z20130016）外贴患处，每次1贴，每日1次，疗程4周；配合关节恢复器（CPM）活动，患者取坐位或仰卧位，患肢上臂固定于CPM机上，进行前屈、后伸、外展的被动活动，活动度根据患者耐受力确定，在每次活动度到最大时停留10 s，每个方向操作30次，每日2次。

1.4 疗效标准 1）肩关节功能：采用Constant-Murley评分，量表包括疼痛（15分），日常生活活动（20分），关节活动度（40分）和肌力（25分）4个部分，共100分，得分越高表示关节功能越好。2）疼痛程度：采用SFMPQ疼痛问卷，分为疼痛分级指数（PRI），视觉模拟量表（VAS）评分和现在疼痛状况（PPI）3部分。PRI包括感觉项和情感项，共45分，VAS为10分，PPI为5分，得分越高表示疼痛程度越重。在治疗前、治疗2周及出院后4周进行肩关节疼痛和功能评分。3）生化指标：在治疗前、治疗2周检测血浆P物质（SP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血沉（ESR）等生化指标。4）参照《中医病证诊断疗效标准》进行临床疗效评价。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后Constant-Murley评分比较 见表1。两组治疗后1周、2周、4周后Constant-Murley评分与治疗前比较均升高（均P<0.01），且观察组在治疗1周、2周、4周后评分均高于对照组同期评分（P<0.05或P<0.01）。

表1 两组治疗前后Constant-Murley评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后Constant-Murley评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05，∗∗P<0.01；与对照组治疗后同期比较，△P<0.05，△△P<0.01。下同

组别观察组对照组n 40 40治疗前54.34±8.01 54.71±7.87治疗1周64.37±8.44**△58.32±8.27**治疗2周75.54±8.86**△67.57±8.58**4周随访84.42±9.32**△△71.15±9.67**

2.2 两组治疗前后SF-MPQ评分比较 见表2。两组治疗2周后SF-MPQ的3个维度（PRI、VAS、PPI）及总分与治疗前比较，均下降（均P<0.01）；且观察组SFMPQ评分均低于照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后SF-MPQ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后SF-MPQ评分比较（分，±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗2周治疗前治疗2周PRI 23.61±2.96 16.35±2.57**△24.74±3.16 19.51±2.73**VAS 5.71±0.96 1.82±0.51**△5.76±0.91 2.21±0.57**PPI 2.58±0.67 1.31±0.43**△2.63±0.65 1.54±0.61**总分31.78±3.58 18.68±2.37**△31.05±3.36 20.56±2.87**

2.3 两组治疗前后SP、TNF-α、ESR水平比较 见表3。两组治疗2周后SP、TNF-α、ESR水平与治疗前比较，均下降（均P<0.01），且治疗周后观察组SP、TNF-α、ESR水平均低于对照组（P<0.01）。

表3 两组治疗前后SP、TNF-α、ESR水平比较（±s）

表3 两组治疗前后SP、TNF-α、ESR水平比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗2周治疗前治疗2周SP（mg/L）465.23±41.91 203.66±38.71**△△468.72±45.36 271.15±36.71**TNF-α（ng/L）35.41±6.13 14.72±3.91**△△34.95±5.68 15.65±4.06**ESR（mm/h）17.56±3.72 8.87±2.13**△△18.11±3.38 10.42±2.52**

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

现代医学认为肩周炎主要是由于肩周软组织劳损、外伤、受寒、内分泌失调等不同原因引起的导致局部韧带、肌腱、关节囊的慢性无菌性炎性病变，而长时间的关节活动受限可发生粘连及腱鞘钙化。中医学认为本病的内因肝肾不足，年老导致的气血亏损，故以内因定名又称“五十肩”，同时外因对本病的影响也不可忽视，《普济方》《仙授理伤续断秘方》《类证治裁》均对病因病机做出了系统阐述，久处湿地、风寒侵袭则成了主要的因素，故以外因定名又称“凝结肩”。相关研究［6］将肩周炎患者中医证型进行统计，其中风寒湿证占全部证型的40%。肩周炎的发病率在2%～5%，属于骨科常见的疾病［7］。中医药治疗手段丰富，并且又显著的疗效和独特优势［8-10］。

肩周炎可属于中医骨伤科中“筋伤”范畴，主要是筋伤、筋急、筋弛等筋的病变，通常不包含“骨错”的情况。而通过传统手法对局部病变的“筋”组织进行放松、松解、剥离，达到归位、复柔的目的［11］。使用的内服药物桂枝汤具有温通经脉的作用。根据症状可进行附子、川乌、草乌的加减，附子归于脾、肾两经，而脾主四肢肌肉，草乌归于肝、肾、脾经，而肝主筋，使方中药物具有针对的归经所主。张楠等采用桂枝附子汤对寒湿痹阻型肩周炎患者进行治疗，对肩关节的活动度、疼痛评分及SP、前列腺素E2（PCE2）等实验室指标均有良好改善［12］。娄飞等通过桂枝汤加附子配合中频治疗肩周炎患者68例，减轻疼痛改善关节活动功能，且较为安全性［13］。相关临床研究结果表明桂枝汤对肩周炎治疗效果确切［14-15］。

肩周炎的主要表现是关节活动障碍，疼痛，血清中相关的炎症指标会相对升高。Hand等对肩周炎患进行活检发现肩周组织细胞中主要包括肥大细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞和巨噬细胞等都有不同程度增高［16］，Lho等研究发现肩周炎患者的肩胛骨和肩峰下滑膜的IL-α、IL-β、TNF-α及COX-2显著上调［17］。在本研究中，两组在治疗前与治疗2周比较观察组在各维度及总分均低于对照组。在4周的随访时，观察组评分仍低于对照组，说明平乐治筋手法配合桂枝汤对患者的疼痛有较好的缓解。Constant-Murley评分则是专业对肩关节功能评分的国际认可的量表，治疗前后两组比较，观察组评分高于对照组，说明平乐治筋手法配合桂枝汤对关节活动度有较好的改善。SP、TNF-α、ESR等实验室指标则反映体内炎症和疼痛的调节，在治疗后两组的各项指标均有下降，且观察组指标优于对照组。

综上所述，本研究采用的平乐治筋手法配合中药内服，在治疗肩周炎时能减轻疼痛改善关节活动度，内服、外治两种方法相互配合，效果叠加，发挥着协同治疗的效果，值得深入研究。