托毒益气养阴汤治疗肛周坏死性筋膜炎（毒盛正虚证）的临床研究∗

梁永生 李春耕 李文浩 刘学显 李 芹郑 雪 薄红梅 关 新 马 俊 徐 莹

（1.河北省遵化市中医医院，河北 遵化 064200；2.河北省唐山市中医医院，河北 唐山063000；3.华北理工大学，河北 唐山 063000）

肛周坏死性筋膜炎是多种细菌感染导致的以肛周 和会阴三角区筋膜坏死为特征的急性感染性疾病，病情发展迅速，多伴有全身中毒症状，若失治误治常并发脓毒症、感染性休克及多器官功能衰竭等，属于临床急危重症范畴［1-2］。中医学认为，肛周坏死性筋膜炎属于“烂疔”范畴，可参照其辨证论治［3］。本研究采用托毒益气养阴汤治疗肛周坏死性筋膜炎（毒盛正虚证）取得了较满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选患者西医诊断标准参照《临床普通外科学》［4］确定；中医诊断标准参照《中医外科学》［5］确定。纳入标准：符合上述疾病、分型与证候诊断标准，且经影像学检查确诊；年龄≥18岁；患者知情同意；预期具有较好的试验依从性。排除标准：存在手术禁忌证者；并发脓毒症、感染性休克、多器官功能衰竭者；合并严重心脑肾及血液系统疾病、免疫抑制性疾病、精神障碍性疾病者；妊娠或哺乳期女性；对试验药物过敏；正在参加其他临床试验者。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年2月在遵化市中医医院、唐山市中医医院住院治疗的66例肛周坏死性筋膜炎（毒盛正虚证）患者，将其随机分为治疗组与对照组各33例。对照组男性19例，女性14例；年龄37～71岁，平均（59.39±8.56）岁；病程2～7 d，平均（3.74±1.15）d；Ⅰ型21例，Ⅱ型12例。治疗组男性22例，女性11例；年龄33岁～73岁，平均（58.85±8.24）岁；病程 1～7 d，平均（3.59±1.20）d；Ⅰ型19例，Ⅱ型14例。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用手术治疗：1）具体术式参照文献［3］：患者取侧卧位，采用腰麻方法，充分麻醉后，摆放合适体位，充分暴露术野，常规消毒及铺巾，沿着肛周及会阴部皮纹走向纵深切开皮肤、皮下组织等达到深筋膜，切口应到达至正常组织，彻底清除坏死组织及脓性分泌物，然后采用过氧化氢溶液及甲硝唑注射液冲洗创面，放置引流管进行充分引流，同时局部探查是否存在潜在感染腔隙，若存在则及时清除坏死组织并引流脓液，操作完毕后确保创面无出血点，以油纱条填塞创面，覆以无菌敷料并固定。2）术后予广谱抗生素、创面换药、营养支持、监测生命体征等治疗，其中抗生素为甲硝唑氯化钠注射液（华仁药业有限公司，国药准字H37021255）250 mL，静滴，每8小时1次；联合注射用亚胺培南西司他丁钠（Merck Sharp&Dohme Corp，进口药品注射证号H20110469）1 g溶于200 mL 0.9%氯化钠注射液，静滴，每12小时1次，并根据药敏结果进行调整；创面换药：首先采用生理盐水及碘伏反复冲洗创面3次，确保创面及脓腔冲洗到位，然后清理创面坏死组织，必要时修剪创面，最后填塞新的油纱条并覆以无菌敷料后固定，每日常规换药2次，其中排便后必须换药；营养支持：根据患者整体状况确定，但坚持“能肠内不肠外”的原则，整体情况好转后以肠内营养为主，予清淡、优质高蛋白饮食。治疗组在对照组的基础上采用内服托毒益气养阴汤（生黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，升麻6 g，柴胡10 g，茯苓12 g，玄参12 g，生地黄 12 g，黄芩 10 g，连翘 20 g，金银花 20 g，陈皮12 g，防己10 g，皂角刺 12 g，水牛角 30 g，甘草 6 g）治疗，每日1剂，水浓煎至200 mL，早晚分服。两组均治疗2周。

1.4 观察指标 观察两组患者临床疗效；观察两组治疗前后肛周疼痛、病变范围及全身症状；记录创面表皮生长时间、创面愈合时间、住院费用。坏死性筋膜炎实验室风险指数（LRINEC）评分［4］，包括 C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血清钠、血清肌酐、血浆葡萄糖等6个变量，总分最低为0分，最高为13分，分数越高危险性越大。肛周疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）［6］。治疗前后晨起空腹抽取肘静脉血，检测WBC、CRP、Hb。

1.5 疗效标准 参照文献［3］确定疗效标准。治愈：症状及阳性体征消失，理化指标恢复正常，创面完全愈合。显效：症状体征、理化指标明显改善，创面愈合≥70%。有效：症状体征、理化指标有所改善，创面愈合≥30%，<70%。无效：症状体征、理化指标无改善或加重，创面愈合<30%或创面扩大。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后创面疼痛、病变范围、全身症状评分比较 见表1。两组治疗后创面疼痛、病变范围、全身症状评分较治疗前均降低（P<0.05）；两组比较，治疗组低于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后创面疼痛、病变范围、全身症状评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后创面疼痛、病变范围、全身症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别治疗组（n=33）对照组（n=33）时间治疗前治疗后治疗前治疗后创面疼痛6.98±1.47 1.56±0.53*△7.03±1.56 2.35±0.82*病变范围3.74±0.59 0.31±0.16*△3.77±0.63 0.73±0.20*全身症状4.19±0.50 0.35±0.12*△4.22±0.43 0.83±0.27*

2.2 两组治疗前后LRINEC评分比较 治疗组与对照组治疗后LRINEC评分分别为（0.33±0.06）分、（0.92±0.15）分，分别低于治疗前的（8.69±2.24）分、（8.73±2.10）分（P<0.05）；两组比较，治疗组改善更加明显（P<0.05）。

2.3 两组治疗前后WBC、CRP、Hb水平比较 见表2。两组治疗后WBC、CRP较治疗前均降低（P<0.05），且治疗组低于对照组（P<0.05）；两组治疗后Hb较治疗前均升高（P<0.05），且治疗组高于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后WBC、CRP、Hb水平比较（±s）

表2 两组治疗前后WBC、CRP、Hb水平比较（±s）

组别治疗组（n=33）对照组（n=33）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）29.13±5.97 6.76±1.33*△28.85±6.03 11.27±2.41*CRP（mg/L）112.69±17.05 8.20±2.45*△115.40±18.37 19.52±4.13*Hb（g/L）93.06±6.25 137.57±8.31*△92.68±6.32 129.24±7.94*

2.4 两组创面表皮生长时间、创面愈合时间及住院费用比较 见表3。治疗组创面表皮生长时间、创面愈合时间短于对照组（P<0.05），住院费用低于对照组（P<0.05）。

表3 两组创面表皮生长时间、愈合时间及住院费用比较（±s）

表3 两组创面表皮生长时间、愈合时间及住院费用比较（±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。下同。

组别治疗组对照组n 33 33创面表皮生长时间（d）12.59±2.45△17.86±3.37创面愈合时间（d）20.36±2.97△29.05±5.12住院费用（元）13 940.65±1 560.43△17 063.48±2 135.20

2.5 两组临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎是多种致病菌混合感染的结果，男性发病率高于女性，早期诊断困难，与肛周脓肿及蜂窝组织炎较为相似，但进展迅速，若延误最初的清创手术，将增加其病死率，治疗的关键在于早期诊断，及时彻底地清创引流，使用广谱抗生素，营养支持［7-9］。中医学认为，肛周坏死性筋膜炎属于“烂疔”范畴，其病因多为皮肉破损，正气亏虚，染受邪毒，加之湿热火毒内蕴，耗损气阴，气血凝滞，肉腐而成［1，10］。

笔者针对肛周坏死性筋膜炎发病过程中正气亏虚，邪毒内盛的特点，选取肛周坏死性筋膜炎（毒盛正虚证）患者为研究对象，在常规手术治疗的基础上采用托毒益气养阴汤治疗，以奏“祛邪不伤正，扶正不留邪”之效，取得了较满意的疗效。方中生黄芪补气且动，功善托毒排脓、敛疮生肌、利尿消肿。当归补血活血，调经止痛，润肠通便。川芎走而不守，活血行气，祛风止痛。陈皮理气健脾，燥湿化痰。升麻清热解毒，发表透邪，给邪以出路，配以轻清升散兼能疏泄之柴胡，能够增强透邪外出之功，尚可发挥疏肝解郁、调畅情志的作用。连翘、金银花清热解毒，消散痈肿，二者相配，清热解毒之功显著增强。水牛角清热凉血解毒。皂角刺消肿排脓，托毒外出，“引药达疮所”。茯苓、防己利水消肿，玄参、生地黄清热养阴生津，黄芩清热解毒燥湿。甘草补脾益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药。现代药理研究表明：黄芪能够增强机体免疫，促进造血功能，降低血管通透性，同时具有抗菌及抗溃疡作用，减少炎性渗出，减轻组织肿胀及感染［11］。当归能够促进造血细胞的分化与增殖，增强机体免疫功能，改善血液循环［12］。川芎具有抗炎抗菌、抗氧化、神经保护、镇痛等活性，同时能够抑制血小板聚集，改善微循环［13-14］。防己具有抗炎及抗多种病原微生物的作用。黄芩具有抗菌抗病毒、抗炎抗氧化等作用［15］。连翘配伍金银花对多种细菌及病毒具有协同增效作用，同时具有解热抗炎作用，抑制炎症因子的释放［16］。诸药配伍，全方共奏托毒外出、益气养阴之功，发挥促进造血、抗炎、排脓及促进创面愈合等作用。

综上所述，托毒益气养阴汤治疗肛周坏死性筋膜炎（毒盛正虚证），能够抑制炎症因子表达，增加血红蛋白含量，减轻肛周疼痛、肿胀范围及全身症状，促进创面表皮生长和创面愈合，降低住院费用，提高临床疗效。但本研究存在样本量较小，观察周期较短等局限性，研究结果有待深入探讨。