闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染相关危险因素分析

王 斌 张文贤 廖敏捷 张 堃 苏 奇 李佳霖 严其凯 赵建伟

1.江西省玉山县黄家驷医院（玉山县人民医院）骨科，江西玉山 334700；2.甘肃省中医院创伤骨一科，甘肃兰州 730050；3.甘肃中医药大学研究生院，甘肃兰州 730030

随着现代交通、运输、建筑行业的迅速发展，高能量意外损害较之前有所增加，胫骨骨折是常见意外伤害[1-2]，约占全身骨折的13.7%[3-4]且损伤较复杂，加之胫骨特殊的解剖及血供生理特点，更易出现术后切口感染。术后切口一旦出现感染，则治疗非常困难，如果治疗不当，可能出现深部软组织及骨感染、截肢、残疾、甚至出现生命危险等，给患者及其家庭带来严重的损害[5]，因此对闭合性胫骨骨折术后切口感染相关危险因素的研究非常重要且有必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2018 年1 月—2019 年10 月甘肃省中医院创伤骨科收治的胫骨闭合性骨折397 例患者资料，397 例患者中男203 例，女194 例；年龄25～75 岁，平均（53.970±8.595）岁。纳入标准：患者年龄18～80 岁；经临床确诊为胫骨闭合性骨折且行切开复位内固定治疗。排除标准：合并严重的心、肾、脑等重要脏器疾病；无法手术患者；有病理性及陈旧性胫骨骨折病史。

1.2 诊断标准

根据原卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[6]、2009 年颁布的《医院感染监测规范》[7]、2017 年美国疾病控制中心关于切口感染的标准[8]诊断：①表浅切口出现红、肿、热、痛或有脓性分泌物。②从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。③自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或发热≥38°C，局部存在疼痛或压痛。④再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。⑤临床医师诊断的切口感染。临床诊断基础上分泌物细菌培养阳性为病原学诊断。

1.3 观察指标

通过电子病例系统收集患者年龄、性别、基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂等）、体重指数、致伤原因、住院天数、手术持续时间、围术期是否合理使用抗菌药物等。

1.4 判定标准

1.4.1 体重指数 依据我国2006 年原卫生部疾病控制司编制的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》标准[9]认为体重指数≥28 kg/m2属于肥胖。

1.4.2 闭合性骨折的软组织损伤分级（Tscherne-Gotzne分级）①0 级：无明显的临床体征；②1 级：大多是因受骨折端的压迫引起的局部轻度软组织损伤；③2 级：软组织损伤较严重，通常软组织受到撞击，甚至合并骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）；④3 级：皮肤肌肉等软组织严重损伤，包括血管伤、脱套伤、压砸伤和OCS[10]。

1.4.3 术中失血量 根据相关文献[11]报道，本研究术中失血量以500 mL 为临界值进行研究分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料采用秩和检验。对于单因素分析有统计学意义的相关指标纳入logistic回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染相关影响因素分析

本研究中397 例患者发生术后切口感染10 例，切口感染率为2.52%。本研究发现年龄≥60 岁、住院天数≥2 周、体重指数≥28 kg/m2、合并基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂）、吸烟、手术持续时间≥2 h、全身麻醉、术中失血量≥500 mL、未合理运用抗菌药、未使用负压引流、软组织损伤分级越高的闭合性胫骨骨折术后切口感染率增高，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染的logistic多因素回归分析

本研究发现年龄（≥60 岁）、肥胖（体重指数≥28 kg/m2）、合并糖尿病、手术持续时间≥2 h 是闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染的独立危险因素（P ＜0.05），其中整个围术期合理运用抗菌药物、术后使用负压引流是闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染的独立保护因素（P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

本研究感染率为2.52%，与有关报道[12]结果相似，但高于Trampuz 等[13]报道的闭合性骨折术后0.5%～2.0%的感染率[14]，可能与本研究只有胫骨骨折有关，因为胫骨骨折存在特殊的解剖及血供感染率发生可能相对较高。

本研究发现年龄≥60 岁是术后切口感染的独立危险因素，与相关研究[15-19]结果一致，因为随着年龄的增长，机体功能也随之退化，免疫力也会相应地减弱。另一方面，高龄患者可能常常同时患有不同程度的基础疾病，也是术后切口感染的易感原因之一。因此，在临床工作中对于老年患者应术前充分评估，制订精准详细诊疗计划，以便达到降低术后切口感染目的。

表1 闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染相关影响因素分析（例）

本研究认为住院时间超过2 周是术后切口感染的影响因素，与有关研究[20-21]结果一致，因为住院时间延长必将导致与其他患者和或家属的接触量的增加，进而增加交叉感染的风险。

国内外有关研究[22-23]均认为肥胖是骨折术后切口感染的危险因素。本研究也发现肥胖是术后切口感染的独立危险因素。因为肥胖患者脂肪组织较肥厚，一方面脂肪层易发生液化，另一方面脂肪层肥厚也会导致电刀使用的频率增加，电刀的烧灼进一步加重脂肪液化，脂肪层肥厚可增加缝合难度，增加死腔形成概率，进一步增加感染率。肥胖患者还可增加手术难度，增加术中暴露难度，从而引起手术持续时间的延长。本研究在查阅病例资料时发现对于闭合性胫骨骨折患者的手术用时大多在2 h 左右，与有关报道[24-25]用时相同，因此本研究手术用时以2 h 为临界值进行研究分析，发现手术持续时间超过2 h 是术后切口感染的独立危险因素，与有关研究[24-25]结果相一致。手术持续时间的增加可能会引起术中止血带使用时间的增长，这样将会加重机体局部的缺血缺氧。另一方面，手术持续时间的延长还会增加机体内部与空气及医疗器械的接触和暴露时间，从而为细菌的侵入提供更多的机会。手术持续时间的增加可能也会增加术中出血量，医学界认为术中失血量的增加会加重局部缺血缺氧和减弱机体免疫力，术中失血量增加也会增加术中电刀的使用概率[21]，电刀的烧灼容易形成坏死物质，进而增加术后切口感染率。手术持续时间的增加还会导致麻醉时间的延长，有研究表明[26]麻醉时间的延长将会出现咽部的损伤从而降低人体免疫力，为细菌的繁殖提供更多的机会[27]。因此临床中对于肥胖患者因做好充分的诊疗计划，对于手术持续时间确实较长的患者可分期手术治疗，以便达到降低感染的目的。

本研究发现合并糖尿病是术后切口感染的独立危险因素，与相关研究[28-29]结果一致。这可能与糖尿病患者糖代谢异常，糖分排除并停留与皮肤易于细菌繁殖有关；也可能与糖尿病患者容易发生微小血管病变，出现局部组织的血液及氧供不足有关。罗平等[30]建议糖尿病患术前血糖水平控制在8～9 mmol/L，术后最好控制在正常范围内。本研究发现高血压、高血脂均是术后切口感染的影响因素，但不是独立影响因素，这可能与高血压与高血脂会导致循环系统的病变引起局部缺血缺氧有关，脂质的沉积将导致血栓的风险增加，血栓的堵塞进一步加重缺血缺氧，从而增加感染率。因此在临床工作中应特别注意糖尿病、高血压、高血脂等合并症的处理及监测，应请相关专科专家会诊协助诊疗，将患者身体状况调整到手术所需最佳条件，从而降低感染率。

表2 闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染的logistic 多因素回归分析

目前，对于吸烟饮酒仍无统一的认识。本研究认为吸烟是术后切口感染的影响因素，因为这可能与吸烟产生的有害物质如尼古丁等会抑制免疫细胞[31]如中性粒细胞的免疫作用，吸烟的有害产物降低巨噬细胞的吞噬作用[32]有关，从而增加感染率。因此Dubberke等[33]建议患者在术前应至少戒烟1 个月，以便降低术后切口感染率。本研究中未发现饮酒史为术后切口感染的影响因素，但有文献[22]报道长期饮酒患者易导致骨钙丢失，会提前出现骨质疏松症，加重机体退变，从而会增加术后切口感染率的发生。

虽然在本研究中未发现季节是术后切口感染的影响因素，但龙彩雪等[34]研究9014 例骨科手术病例后发现夏季接受手术的患者感染率明显高于其他季节，因为在夏季，气候较潮湿，气温相对较高，容易滋养并繁殖细菌，加之夏季皮肤与外界环境、不同人群之间的接触面大也可能是增加感染率的原因之一。因此在临床上还是应该注意术后切口感染率不同季节的变化，做好防备工作。

本研究中根据闭合性骨折的软组织损伤分级[10]划分软组织损伤程度未发现0 级软组织损伤患者，可能与现代交通及建筑业的迅速发展导致的高能量损伤有关。本研究认为软组织损伤级别是术后切口感染的危险因素，且软组织损伤程度越严重术后切口感染率越高，因为软组织损伤越重，软组织需要修复的时间将越长，在修复过程中可能会产生部分对机体不利的代谢产物，增加感染风险。因此应待软组织恢复较好后再行手术治疗，因为手术过程中也还会再次造成软组织的损伤。并且在手术操作过程中还应精心细致操作保护好软组织，尽量降低软组织的损伤，最大程度地降低感染的发生。

本研究依据原国家卫生计生委2015 年印发抗菌药物临床应用指导原则[35]及创伤后抗菌药物预防性应用专家共识[36]判定围术期是否合理运用抗菌药物。本研究发现合理运用抗菌药物可降低术后切口感染率，与有关研究报道[37-39]一致。所以在临床工作中应严格遵循抗菌药物使用原则及规范合理运用抗菌药物。

目前，运用负压引流在骨科临床上是术后常用的措施。Karlakki 等[40]及Blum 等[41]均认为使用负压引流可预防术后感染，本研究也发现使用负压引流可降低术后切口感染的发生，且为独立影响因素。因为负压引流装置中的负压可以更全面地将术部积血、积液引流出体外，为机体的修复提供了一个良好的环境，利于局部微生态的恢复，同时还能减少引流管放置时间，从而降低术后切口感染率，有利于创口愈合。

综上所述，闭合性胫骨骨折内固定术后切口感染与整个围术期诸多因素有关，在临床工作中应做好充分的评估，制订详尽精准的诊疗计划，以达到最大限度地降低术后切口感染的目的，实现健康医学的目标。