经尿道前列腺等离子切除术与经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生症的效果

何海兵 齐 平 汪 浩

安徽省马鞍山市中心医院泌尿外科，安徽马鞍山 246000

良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性中十分常见的泌尿系统疾病，主要表现为尿频、尿急、尿失禁等排尿障碍症状，给日常生活带来了诸多不利影响[1-2]。轻症的BPH 患者无需治疗，通常持续观察或药物治疗即可，但对于中重度且症状已明显影响到生活质量的患者则需及时采取手术治疗，经尿道前列腺等离子切除术（TUPKRP）因具有出血少、术后恢复快等优点，已成为BPH 患者最为常用的手术方案[3]。随着激光技术的不断进展，经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）也开始在临床上得到逐渐普及，在BPH 的治疗中也有一定作用优势[4]。因此，本研究旨在探讨TUPKRP与PVP 治疗BPH 患者的效果及其对预后的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择安徽省马鞍山市中心医院（以下简称“我院”）2017 年1 月—2020 年3 月收治的80 例BPH 患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40 例。观察组年龄56～86 岁，平均（74.79±7.81）岁，病程2～9 年，平均（4.97±1.30）年；对照组54～80岁，平均（72.56±7.49）岁，病程1～10 年，平均（5.04±1.17）年。两组年龄、病程比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准 参照《良性前列腺增生诊断治疗指南》[5]中相关标准，有不同程度的排尿困难症状，并通过影像学检查确诊。

1.2.2 纳入标准 ①符合BPH 诊断标准；②国际前列腺症状评分（IPSS）[6]≥8 分，具有手术适应证；③签署研究知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①由于膀胱颈挛缩、无力性膀胱、神经性膀胱、前列腺癌、膀胱癌等所致的下尿路症状；②尿道口狭窄；③合并急性前列腺炎、尿路感染、尿道结石等；④合并严重内科疾病，例如脑梗死、心力衰竭、尿毒症等；⑤合并其余重要脏器功能严重障碍或恶性肿瘤；⑥合并凝血功能异常；⑦精神功能存在障碍；⑧中途失访。

1.3 方法

观察组使用PVP 治疗，仪器使用上海波科国际医疗贸易有限公司的180W 绿激光手术系统，手术步骤如下：①患者选择膀胱截石位，麻醉方式采用硬膜外麻醉，将绿激光开机至待机状态，置入26F 连续灌注尿道膀胱镜直至后尿道部位，冲洗液选择生理盐水；②将光纤由操作通道中置入，在光纤头部红色瞄准点的帮助下，对汽化部位进行定位，在和目标前列腺组织相距0.5～1.0 mm 的位置发射激光；③由膀胱颈6 点钟处开始非接触式汽化，逐渐对前列腺中叶、左右侧叶以及前列腺尖部进行汽化，过程中可将光纤前后移动并左右旋转，保证汽化范围均匀；④观察患者无活动性出血后，常规留置F22 三腔导尿管，持续使用生理盐水冲洗膀胱，直至颜色无明显红色，根据患者恢复情况选择导尿管拔除时间。

对照组使用TUPKRP 治疗，仪器使用日本奥林帕斯等离子电切系统，手术步骤如下：①麻醉方式与对照组相同，由尿道置入26F 电切镜，将生理盐水作为冲洗液，置镜过程中观察尿道、前列腺、膀胱情况，电切镜退到精阜部位，确定手术操作范围；②选择前列腺叶凸起处5～7 点的部位进行开槽，将前列腺组织缓慢切除，深度直至前列腺外科包膜部位，远程直至精阜部位；③使用顺时针、逆时针方向对前列腺中叶、左右侧叶进行电切，并修补前列腺尖部；④观察患者无活动性出血后，常规留置F22 三腔导尿管，持续使用生理盐水冲洗膀胱，直至颜色无明显红粉色，根据患者恢复情况选择导尿管拔除时间。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期情况 包括术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间及住院时间。

1.4.2 排尿情况与前列腺体积 于术前、术后3 个月，记录两组最大尿流率、残余尿量和前列腺体积。计算公式：前列腺体积=（上端横径×垂直径×前后径）×0.52。

1.4.3 IPSS 与生活质量（QOL）评分 分别于术前、术后3 个月记录，其中IPSS[6]主要评价排尿情况，总分0～7 分代表症状轻度，＞7～19 分代表症状中度，＞19～35 分代表症状重度；QOL 评分[6]评价内容为下尿路症状给自身所带来的困难程度以及是否可以忍受，分值范围0～6 分，0 分表示可忍受，6 分表示难以忍受很糟糕，分值越高则代表QOL 越差。

1.4.4 并发症 对术后相关并发症的情况予以记录。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件包处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较（±s）

表1 两组患者围术期情况比较（±s）

2.2 两组患者手术前后排尿情况及前列腺体积比较

两组术前、术后3 个月的最大尿流率、残余尿量、前列腺体积组间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，两组最大尿流率大于术前，残余尿量少于术前，前列腺体积小于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者手术前后IPSS 及QOL 评分比较

两组术前、术后3 个月的IPSS 及QOL 评分组间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，两组IPSS 及QOL 评分均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组患者手术前后排尿情况及前列腺体积比较（±s）

表2 两组患者手术前后排尿情况及前列腺体积比较（±s）

注：与同组术前比较，*P ＜0.05

表3 两组患者手术前后IPSS 及QOL 评分比较（分，±s）

表3 两组患者手术前后IPSS 及QOL 评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P ＜0.05。IPSS：国际前列腺症状评分；QOL：生活质量

2.4 两组患者并发症情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

BPH 是临床上常见疾病，好发于40 岁以上的人群，而60 岁以上的人群发病率可超过50%，80 岁的人群发病率高达83%，年龄越高发病率也越高[7]。BPH 发病机制主要是由于上皮、间质细胞中的增殖和细胞凋亡平衡途径被打破所致，涉及雄激素和雌激素的相互作用、生长因子、前列腺间质-腺上皮细胞相互作用、炎症细胞、遗传等多因素[8-9]。发病后，可导致尿道延长、变形，随着时间的延长，膀胱压力也会随之增加，并逐渐出现排尿困难症状，影响日常QOL[10-11]。

TUPKRP 是目前治疗中重度BPH 患者较为常用的一种术式[12-13]。有较多报道显示，TUPKRP 对机体的损伤程度更轻，术后恢复也更为迅速，且适应证也明显扩大，一直被当作BPH 治疗的“金标准”[14-17]。虽然TUPKRP 的疗效明显，但其仍存在着部分不足，例如术后容易出现尿道狭窄、电切综合征等发生，加上术中及术后会出现一定量的失血情况，在年龄较高、身体基础条件较差的患者中会存在应用风险[18-19]。随着激光技术的不断进展，近年来激光手术也逐年在BPH患者中得到开展[20-21]。绿激光可选择在富含血红蛋白的前列腺组织中发挥作用，若辅助适合的手术治疗，有助于减少术中出血量，加上激光能量的释放，在一定程度上有助于提高手术效率[22-23]。自从绿激光被发现以来，其手术器械和技巧也得到了不断优化，最重要的发展则是汽化功率，已从最开始的60 W 升级到现在的最大功率180 W[24-25]。黄贵闽等[26]实验也证实，PVP 治疗BHP 患者具有创伤少、出血量少等优势，尤其适应于高龄、高危的患者。

本研究结果显示，使用PVP 治疗的患者术中出血量明显更少，且手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间及住院时间和使用TUPKRP 的患者相比更短，分析原因如下：①绿激光在汽化组织毛细血管的同时，兼具止血作用，有助于减少出血量；②绿激光所产生的汽化作用对水和血红蛋白具有较高的吸收率，可保证术中术野清晰，降低操作难度，减少术中不必要的损伤，有缩短手术时间和术后恢复时间。且本研究通过对术后3 个月的排尿情况、前列腺体积、IPSS、QOL 评分的观察显示，两种手术方式的患者比较差异无统计学意义，显示两种方式均可有效促进BPH患者排尿症状的恢复，改善预后，与张南飞等[27]研究具有相似性。

在安全性方面，本研究中使用PVP 治疗的患者并发症总发生率明显比使用TUPKRP 的患者更低，主要是由于相对于等离子电切而言，绿激光对组织的损伤更小，且PVP 术中的冲洗液选择的是生理盐水，加上出血情况少，血窦开放数量少等因素，可避免电切综合征的发生。但本研究由于时间限制，仅观察了术后3 个月的恢复情况，针对更远期的疗效仍需扩大样本量持续研究。

综上所述，TUPKRP 和PVP 治疗BPH 的效果相近，但PVP 损伤更小，术后恢复更快，且并发症发生率更低，值得应用推广。