腹壁疝修补中直接缝合法的价值

张晨波， 庄秋林， 陈佳锋 综述 杨子昂 审校

（复旦大学附属中山医院普外科，上海 200023）

腹壁疝是普外科常见疾病，包括原发性和继发性。常见的原发性腹壁疝有脐疝、白线疝和腰疝，继发性腹壁疝有腹壁切口疝、造口旁疝等。手术修补是唯一的治愈方法。目前的手术方式有直接缝合和补片修补。补片修补根据补片放置位置分为肌前、肌后筋膜及腹腔内修补等。随着材料学的不断进展，越来越多的研究及各指南指出直接缝合术比补片修补术更易复发。有研究表明腹壁切口疝直接缝合复发率约为17.1%，开放补片修补的复发率约12.3%，腹腔镜补片修补复发率约10.6%[1]。从复发的角度来评估，大部分研究更支持补片修补。直接缝合在腹壁疝修补中是否仍有其使用价值呢？

直接缝合的技术多样。常用的有间断缝合、八字缝合、连续缝合以及折叠缝合法，缝合时注意缝线与切口比为4∶1，与切缘距离约10 mm，针距20 mm，可减少切口并发症发生[2]。缝合材料分为不可吸收缝线和缓慢吸收缝线。使用不可吸收缝线缝合，窦道、伤口疼痛及打结突出发生率较高。因此，有指南推荐使用缓慢吸收缝线缝合正中切口筋膜层。《疝外科缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》[3]也推荐腹壁切口疝切口的关闭采用单股长效缓慢吸收缝线，且强调疝缺损部位肌筋膜的全层关闭。

国内、外指南中直接缝合的推荐

疝缺损的大小是复发以及并发症发生的独立危险因子[4]。根据疝缺损的大小，可将上腹壁疝分为小型疝（缺损最大径＜2 cm）、中型疝（缺损最大径 2～4 cm）、大型疝（缺损最大径＞4 cm）三类[5]。2019年国际内镜疝学会（International Endohernia Society，IEHS）的腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南更新，建议所有腹壁疝（缺损最大径＞1 cm）选择补片修补[6]。 2020 年欧洲疝学会（European Hernia Society，EHS）和美国疝学会（American Hernia Society，AHS）联合制定脐疝和上腹壁疝修补术的指南，提出两种腹壁疝的新分型方式：小型疝（缺损最大径＜1 cm）、中型疝（缺损最大径1～4 cm）、大型疝（缺损最大径＞4 cm）[7]。指南指出，针对缺损最大径＜1 cm的脐疝或上腹壁疝可与病人商量后考虑直接缝合修补，其他仍建议使用补片修补。中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组发布的腹壁切口疝诊断和治疗指南 （2018年版），将切口疝分为：①小切口疝，腹壁缺损最大径＜4 cm。②中切口疝，腹壁缺损最大径为4～8 cm。③大切口疝，腹壁缺损最大径为＞8 cm且≤12 cm。④巨大切口疝，腹壁缺损最大径＞12 cm，或疝囊容积与腹腔容积比＞20%，不考虑其腹壁缺损最大径。指南推荐，直接缝合修补适用于小切口疝，腹壁缺损最大径＜4 cm[8]。国内、外指南针对缺损最大径＜1 cm的腹壁疝可选择直接缝合，然而在缺损最大径＜2 cm的腹壁疝中，使用补片修补有一定争议，仍有很多临床医师在小型腹壁疝中选择直接缝合。最近有研究分析31 965例缺损最大径＜2 cm的脐疝病人，其中直接缝合修补的有25 119例（78.6%）[9]。该研究虽然直接缝合的复发比例仍较补片修补高，但直接缝合术中、术后并发症发生最低。Kaufmann等[10]的随机双盲多中心研究中，150例补片修补和150例直接缝合修补的中小型脐疝病人，在缺损最大径1～2 cm分组中补片修补的复发率约2%，直接缝合的复发率约8%。缺损最大径2～4 cm分组中补片修补复发率约9%，直接缝合复发率约22%。也有研究显示缺损最大径＜2 cm的腹壁疝补片修补和直接缝合修补术复发的再手术率分别为2.2%和5.6%[11]。虽然各研究中补片修补的复发率低于直接缝合修补，但缺损最大径＜2 cm的分组中复发率似乎在可接受范围。尤其在某些特殊情况下，直接缝合也是一种合适的方法。

直接缝合在急诊手术中的应用

约10%的腹壁疝病人接受急诊手术。小缺损腹壁疝的急性嵌顿也不少见。丹麦的一个全国性研究，缺损最大径＜2 cm的疝在急诊疝修补中占很大比例[12]。可能是越小的疝越容易嵌顿，且病人及医师对待小型疝并不积极手术。急诊疝修补手术区污染率高，术后切口感染率可升高。因此，在急诊手术中疝补片的应用有争议。Abdel-Baki等[13]研究嵌顿性脐疝的补片修补和直接缝合。21例接受补片修补病人中有3例小肠切除，术后无补片感染，且术后补片修补组的复发率明显低于直接缝合组。另一项研究中，7年内80例病人使用补片修补嵌顿性腹壁疝，其中1例补片感染和1例复发[14]。这两项研究都提示，在清洁和清洁-污染创面的嵌顿性腹壁疝修补术中，补片修补是可行的。术中发现肠道没有活力不能作为补片应用的禁忌证。然而在污染手术中，术后切口感染率高，应用聚丙烯补片后切口感染率更高，可高达21%[15]。因此，合成补片在污染手术的应用中大大受限，建议采用直接缝合或使用生物补片。2017世界急诊外科学会复杂腹壁疝的急诊修复指南[16]也建议，在有肠坏死、穿孔、小肠切除等污染手术野中，对缺损最大径＜3 cm的腹壁疝推荐使用一期直接缝合修补。

直接缝合在肿瘤病人中的应用

恶性肿瘤与腹壁疝修补之间没有明确的因果关系。然而约有40%的恶性肿瘤病人术后会发生腹壁切口疝。腹壁切口疝的发生会降低肿瘤病人的生活质量，早期治疗腹壁疝可改善病人的生存[17]。恶性肿瘤病人术后切口疝需谨慎处理。一项研究发现，妇科肿瘤术后切口疝平均发生时间约为术后11.23个月。如合并切口愈合延迟或相关合并症，切口疝发生时间甚至可提前到术后3.8个月[18]。切口疝发生较早时，仍处于肿瘤复发的高风险时期。由于辅助性化疗等原因，切口疝往往会被延误治疗。早期行疝修补手术也有可能延误术后化、放疗。因此，恶性肿瘤术后切口疝修补的时机和方式仍需根据个体合理选择。针对肿瘤复发风险较高的病人，小型切口疝进行早期直接缝合或是一种合适的选择。

直接缝合的其他优势

研究显示，补片的应用和术后并发症发生是住院费用升高的重要因素[19]。单纯直接缝合，避免使用补片等高昂的材料，可减轻病人经济负担。同时，减少补片的使用可能会减少术后手术部位感染、血清肿等。Nguyen等[20]系统性回顾1980年1月至2012年1月关于腹壁疝直接缝合和补片缝合的研究，筛选出9篇符合要求的文献，共得到637例补片修补和1 145例直接缝合的数据。结果提示，补片修补血清肿发生率约7.7%、切口感染率7.3%，而直接缝合血清肿和切口感染发生率仅3.8%和6.6%，提示补片应用会增加血清肿及切口感染的发生率。但也有研究表明补片的应用并不增加切口感染、术后血肿及血清肿发生率[10]。另外丹麦的一项研究也提示，疝开放修补手术中，补片的应用略增加30 d的再入院率[21]，从而可造成修补费用的升高，增加病人经济负担。

结 语

目前大多数研究显示，补片修补在腹壁疝修补中比直接缝合具有优势。理论上讲每一个临床决定应基于随机对照研究的结果。然而临床实践中作的决定必须基于病人、医院的可用资源以及外科医师的临床经验[22]，遵循个体化治疗的原则。缺损最大径＜1 cm的腹壁疝，可考虑单纯直接缝合修补的方式。缺损最大径1～2 cm的腹壁疝，补片修补具有复发率低的优势。但在急诊手术、肿瘤病人以及经济学角度，直接缝合也有一定优势。具体使用何种方法，仍需结合临床进行个体化分析。