胃食管反流病的外科手术治疗

胡志伟， 汪忠镐， 吴继敏

（火箭军特色医学中心胃食管外科，北京 100088）

胃食管反流病 （gastroesophagus reflux disease，GERD），即具有刺激性、腐蚀性和免疫反应性的消化道反流物对食管、气管刺激和损伤，造成不适症状、器官效应和（或）并发症发生的一种疾病[1]。其临床表现为典型的反酸烧心，以及反流性胸背痛、咽喉炎、咳嗽、哮喘、喉痉挛和误吸等。症状可偶发、频发或持续存在，且可引起反流相关炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。我国GERD的发病率约10%，其不适症状和高患病率给病人的工作、生活带来不良影响，甚至造成显著的社会影响，已成为一种常见甚至危害极大的慢性疾病[2]。其中，部分病人可通过内科治疗达到完全缓解。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗能长期、有效治疗多数GERD病人，但需PPI长程维持治疗。30%～35%的GERD视为外科疾病[3]。这些需PPI长程维持治疗和PPI疗效不充分的病人有抗反流手术指征[4-7]。手术目的是减轻症状、提高生活质量、治愈和预防并发症发生以及摆脱药物治疗。本文阐述GERD的发病因素、诊断、手术指征和常用手术方法等。

发病因素

年龄≥50岁、吸烟、使用非甾体抗炎药/阿司匹林和肥胖等危险因素可导致抗反流屏障出现结构和功能障碍，促使GERD发生[8]。胃食管结合部（gastroesophageal junction，GEJ）是抗反流屏障的主要组成部分，亦是反流发生的最主要解剖部位和抗反流手术主要靶点。GEJ多个结构，包括下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的顺应性及其产生的腔内压力，膈肌脚即食管裂孔的顺应性及其产生的腔外压力，膈食管膜的完整性将腹段食管固定于食管裂孔，腹段食管及其与胃底组成His角（为锐角）构成的抗反流“阀瓣”等，这些结构的任一抗反流能力下降均可导致反流增加。特别是GEJ向后纵隔移位，进入异常增大的食管裂孔，形成食管裂孔疝（hiatal hernia，HH），可使抗反流结构出现多重障碍[9]。GERD病人较非GERD易合并HH。研究显示，50%～90%的 GERD病人合并 HH，而非GERD病人合并HH比例较低[10]。一过性抗反流功能下降是导致偶发反流症状的常见原因。这种一过性功能障碍通常可逆。不可逆的抗反流功能和（或）结构障碍，突出表现为贲门不可逆性松弛和HH，是导致GERD成为慢性化的主要原因[5]。

研究表明，人群中HH发生率为10%～50%[11]。胃镜检查显示，正常对照、非糜烂性胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD）和反流性食管炎病人HH的检出率分别为21.2%、60.4%和78.1%。年龄＞59岁者HH检出率明显增加[12]。提示多数HH在出现GERD症状前发生。部分病人则先出现GERD症状，或再逐渐出现HH。故无症状或无食管炎的HH病人可能会在随访中出现症状而演变为GERD。

诊 断

术前确诊GERD是手术成功的前提，故GERD诊断极为重要。但GERD临床表现极具异质性，需从症状多样性、损伤和病变多样性、抗反流功能和解剖学差异、反流形式、药物治疗反应、社会心理耐受、合并症、胃肠手术史等多个维度予以综合评估。在完善术前评估、确诊GERD前提下，多数中心的手术满意度可达90%以上[4-5,7]。

烧心和反流是GERD的典型症状。烧心指胸骨后的烧灼感，为主观症状。GERD病人烧心发生率达89.2%[13]。反流是胃内容物反流至口腔或下咽部，为客观症状。感知酸性物时为反酸，感知食物时为反食。部分病人则可感知胆汁或黏液。其中以反酸最典型。反流问卷调查表明，有典型症状的诊断价值高于非典型症状[14]。根据典型烧心和反流症状可拟诊GERD。相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具。本中心对慢性咳嗽病人抗反流手术疗效的研究结果显示，烧心和反流典型症状，特别是反流症状，可良好地预测抗反流治疗对慢性咳嗽的效果[15]。病人症状有以下特点，则可增强GERD确诊和手术治疗的信心[5]。①存在典型的烧心和（或）反酸症状；②餐后、饱餐、进食不当或饮酒导致规律性症状发作或加重；③平躺或弯腰等动作可诱发症状；④感知到反流物快速流动至咽喉、口腔、鼻腔或气管甚至排出体外；⑤反复感知到反流物刺激或吸入诱发的咳嗽、喘息或喉痉挛发作；⑥避免饮食、体位变化和活动等诱发因素，症状发作可减少，程度可减轻。

对典型反流症状的病人，应用PPI试验诊断GERD及其食管外症状已成为共识[16]。PPI试验操作简便易行，应用PPI药物双倍剂量至少8周，观察目标症状是否缓解50%以上[16-17]。对以反酸、烧心为主要症状的病人，PPI试验的灵敏度和特异度达87.7%和42.5%[18]。怀疑为反流性胸痛时，PPI试验是最常用的评估方法，其灵敏度和特异度均高达85%[19]。对以食管外症状为主要表现的疑似病人，亦可考虑行PPI试验，虽其灵敏度降低，但仍可简便有效地筛查出其中部分病人[20]。PPI试验阳性或病人既往应用PPI疗效良好，可增强手术疗效信心[4-5,7,21]。

胃镜是GERD基本也是重要的检查方法之一，可检出GERD的并发症，如糜烂性食管炎、Barrett食管、消化性狭窄、食管腺癌，以及GERD相关解剖学异常，HH和贲门阀瓣状态。胃镜确诊糜烂性食管炎，包括线性糜烂或融合性糜烂，Barrett食管和消化性狭窄，即可确诊GERD。食管黏膜损伤和胃食管阀瓣分级（也称Hill分级）可准确反映反流的严重程度和GEJ抗反流屏障的解剖结构和功能。随着食管炎程度加重和阀瓣分级升高，需手术干预的必要性逐渐增加[4-5,22]。

对NERD、反流高敏感和疑诊GERD呼吸道症状病人，术前食管高分辨率测压与反流监测不可或缺。这些检查可为手术候选者提供关键依据[1,21]。pH-阻抗监测提示反流次数异常或酸暴露异常病人可获得良好手术疗效。对反流负荷在正常阈值内而症状阳性的病人，其他检查提示食管炎或食管裂孔疝时，仍可考虑手术[21]。研究表明，具有频繁而典型的反酸、烧心等GERD症状，以及食管炎、pH-阻抗阳性、食管裂孔疝、反流-呼吸道症状相关性阳性等GERD客观证据，可增强诊治反流性咳嗽、哮喘和咽喉炎的信心[5,7,23]。

此外，上消化道造影诊断HH具有较高的灵敏度和特异度。亦可用于评价巨大HH病人的食管走行是否迂曲、短食管，疝囊以及疝内容物的形态大小，评估术后吞咽困难和疝复发。并可用于排除或诊断贲门失弛缓症、胃下垂、肠系膜上动脉压迫综合征。评估食管或胃切除后残余胃肠道的走行和吻合方式，以及残余胃肠道排空情况[5]。

值得注意的是，GERD亦是老年人一种特别常见的疾病，但表现往往不同于年轻病人。老年病人更易出现非典型GERD症状，而不是烧心或反流。这增加漏诊的可能性。与年轻病人相比，老年病人更常出现严重的糜烂性食管炎等并发症，需更积极治疗[24]。

手术适应证

关于GERD的手术适应证，目前国内、外已形成共识[4-7]，并被外科医师广泛采用。包括以下适应证：①内科治疗失败或逐渐失效，存在不能控制的严重症状或不能耐受的药物不良反应。该类病人手术治疗意愿较大，理论上也最应采取手术治疗。该类病人通常被称为PPI抵抗GERD病人，即口服标准剂量PPI治疗8周后，食管黏膜破损仍未治愈，和（或）GERD引起的反流症状未充分缓解[25]。对PPI治疗反应不佳病人的随机试验中，GERD症状占30%，在社区初级医疗研究中约60%[26]，在NERD中约40%，在合并食管炎的GERD中为10%～15%[27]。HH是导致GERD药物疗效不佳的重要原因。然而除HH等解剖学因素外，还有多种因素可导致病人对药物治疗反应不佳。所以，该类病人术前必须行完善而详细的评估。证实反流监测异常、合并明确的食管炎或HH的病人才可能更有把握获得良好的手术效果[28]。②药物治疗有效但需长期维持治疗，包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的病人。该类病人手术适应证较明确，为内、外科医师所共同推荐。手术治疗的长期成本效益良好[7,29-30]。③合并重度食管炎等明显GERD并发症。该类病人常合并HH[31]，并需长期药物维持治疗。部分病人药物治疗并发症无法永久愈合[26,32]；而手术可避免长期服药并彻底愈合和预防并发症复发[33]。④存在明显GERD症状或HH相关症状。与GERD并存的HH被认为是GERD的解剖学病因。GERD相关指南均强调，合并HH的症状性GERD病人适合行腹腔镜抗反流手术[7,34]。需指出的是，部分术前评估未能诊断HH的GERD病人在术中可发现HH[35-36]，表明部分存在“隐匿性”HH。⑤有慢性食管外症状或并发症病人，包括反流性咳嗽、哮喘、咽喉反流、喉痉挛和误吸等症状，严重影响生活质量，乃至危及生命，可通过抗反流手术彻底控制所有形式的反流而获得最佳疗效。但此类病人术前必须评估主诉症状与GERD相关性。存在典型反流症状、有客观反流证据（反流监测阳性、糜烂性食管炎、HH）以及PPI治疗有效的食管外反流病人可能是手术治疗的合适病例[21,23,37-38]。

对于症状持续、有并发症和生活质量低的病人，抗反流手术的远期成本效益比可能优于药物治疗。腹腔镜胃底折叠术的成本效益比在7年或8年后开始超过PPI治疗[39-40]。腹腔镜抗反流手术应用至今已有30年，早期的安全性、有效性和10年左右的持久性已被充分证明[41]。从术后20年的研究结果看，94%的病人在随访中仅报告偶尔或更少的反流症状。其中18%的病人需手术修复以维持疗效，90%的病人对手术治疗满意[42]。即使是高龄病人，腹腔镜抗反流手术仍能取得满意疗效，手术安全性和疗效与年轻病人相似[43-44]。

抗反流手术—经典与创新

英国外科医师Allison于1951年，将病人疝入纵隔的胃回纳腹腔，并在食管后方缝合修补增大的食管裂孔，被认为是现代抗反流外科起源。1955年，Rudolph Nissen首次描述通过胃底包绕远端食管来保护1例远端食管溃疡穿孔病人的吻合口，即Nissen胃底折叠术。病人恢复和反流症状控制都良好。自此，以胃底折叠术为主流的抗反流手术得到发展。1965年，出现以胃底前壁为主完成完全胃底折叠，Nissen-Rossetti胃底折叠术。1991年实施第1例腹腔镜Nissen胃底折叠术。1985年后，胃底折叠纵向长度从5.0 cm缩短至1.5～2.0 cm的 “短松”Nissen胃底折叠开始流行。1962年和1963年，Nissen先后出现前置180°（Dor）和后置270°（Toupet）两种部分胃底折叠术，以简化手术操作，减少术后吞咽困难等并发症发生[35]。

目前国内主流的经典抗反流手术为Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术。完全胃底折叠虽疗效略持久，但吞咽困难及腹胀等术后并发症发生率高于部分折叠。现行Toupet、Dor部分胃底折叠的术后并发症虽较完全胃底折叠发生降低，但发生率并不令人满意，且其疗效持久性略低于完全折叠[4-5]。2018年，本中心开展腹腔镜新型W-H胃底折叠术。该术式不离断胃短血管，强化食管裂孔修复，在His角和膈食管膜重建基础上进行前置90°和后置90°折叠，形成更接近原生理形态的食管左侧180°折叠。术后随访1年，结果显示其与经典胃底折叠术具有同样的显著症状控制率和PPI停药率，且无复发，有替代经典胃底折叠术的潜能[35]。

随着手术室装备的提升，超高清腹腔镜、3D腹腔镜乃至手术机器人逐渐进入临床应用。与传统腹腔镜手术相比，机器人抗反流手术具有潜在优势。显著的优点是增强可视性、改善人体工程学和器械关节。长期随访结果显示，机器人与腹腔镜抗反流手术具有相似的临床效果。但目前手术费用较高、出现呼吸衰竭和食管穿孔等并发症风险更高[45]，故新技术的费用和安全性有待改善。磁性食管括约肌增强手术（magnetic sphincter augmentation，MSA）是一种安全、有效的治疗难治性GERD的方法[46]。越来越多的证据表明，合并肠化生或HH的GERD病人也可安全有效地进行MSA。另外，也有少量MSA应用于减重术后反流或需经胸手术病人。研究显示，虽然MSA存在植入磁环后腐蚀食管风险以及核磁检查禁忌，但MSA与胃底折叠术相比，手术效果相当或优于胃底折叠术。该技术仍有吸引力。

结 语

GERD外科手术通过修复抗反流屏障，通常可持久控制所有形式的反流和反流症状，并减少或停用药物。对于症状持续、药物无法充分控制、有并发症或生活质量低下的病人，可考虑手术治疗，但术前应详细评估并严格把握适应证。