跗骨窦入路克氏针内固定治疗跟骨骨折

张金福，叶剑刚，吴金华,黄 华，阳 亮

2016年8月～2018年12月,我科采用跗骨窦入路克氏针内固定治疗36例跟骨骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组36例，男28例，女8例，年龄28～72岁。左足15例，右足21例。均为闭合骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型10例。全身情况较好、局部肿胀轻者可行急诊手术；肿胀严重者术前予以抬高患肢、弹力绷带包扎、局部冷疗等治疗，待肿胀消退后再行手术。伤后至手术时间6 h～4 d。

1.2 手术方法腰麻或全身麻醉。患者健侧卧位。自外踝尖腓骨肌腱上缘，向前指向第4跖骨基底处做长约3 cm的切口，依次切开皮肤、皮下,避免损伤腓肠神经。打开腓骨肌腱鞘后向外下方牵开肌腱，跟腓韧带可部分松解，显露骨折端。于外侧壁处用血管钳将后关节面外侧块撬起，以大血管钳沿原始骨折线插入至内侧壁将载距突骨块松解。此时，于跟骨后结节纵向打入2枚ø 3.5 mm斯氏针，将斯氏针作为杠杆向下、向后牵引后结节，并同时施以外翻力纠正跟骨结节内翻，以3枚ø 2.0 mm克氏针自后结节固定至载距突，将外侧关节面骨块与内侧载距突骨块复位，以1～2枚ø 1.5 mm克氏针或联合ø 4.0 mm拉力螺钉横向固定，如存在中间关节面骨块，则先将中间关节面骨块与内侧载距突骨块复位，克氏针横向固定后自内侧穿出，并将尾端没入断面，再将外侧关节面骨块向内侧复位。C臂机透视跟骨侧、轴位，根据透视情况适当调整克氏针位置使跟骨高度、力线满意。将克氏针尾端剪短置于皮下，切口内留置负压引流管，逐层缝合切口，Jones绷带加压包扎。

1.3 术后处理予以抬高患肢、冷敷处理。术后24 h拔除引流管，术后第2天行踝关节及足趾屈伸锻炼，术后2周切口拆线后前足行部分负重行走，并继续行踝关节屈伸及内外翻锻炼。术后定期摄X线片复查，术后8～10周局部麻醉下取出足底克氏针，开始完全负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间8～20个月。无切口感染、皮肤坏死及骨不愈合等并发症发生。骨折愈合时间10～16周。1例发生腓肠神经损伤，遗留足背外侧麻木，但无疼痛且行走功能无影响，故未予处理。术后6个月时，Böhler角由术前的-5°～10°(8°±4°)提高至25°～35°(30°±5°)，Gissane角由术前的75°～90°(85°±7°)提高至110°～125°(120°±8°)，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时采用AOFAS踝-后足功能评分标准评价临床疗效：优25例，良8例，可2例，差1例，优良率为91.7%(33/36)。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 跟骨骨折手术入路的选择跟骨骨折是较常见的跗骨骨折，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于移位的跟骨关节内骨折多采用手术治疗[1]。传统手术方法为跟外侧做扩大L形切口，充分暴露骨折端，可达到有效复位与固定，但存在切口感染、皮肤坏死等风险。随着微创理念和手术技术的发展，越来越多的跟骨骨折患者可通过微创操作与复位达到理想的治疗效果。跗骨窦入路为跟骨骨折微创入路的主要方式，不仅能减少切口并发症，而且能充分复位骨折，达到与外侧扩大入路相似的治疗效果。

图1 患者，男，39岁，右跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用跗骨窦入路克氏针联合拉力螺钉内固定 A.术前X线片，显示后关节面塌陷；B.术后X线片，显示跟骨高度恢复，关节面解剖复位；C.术后2个月X线片，显示跟骨高度正常，内固定在位；D.术后6个月X线片，显示骨折愈合，跟骨高度正常 图2 患者，男，44岁，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用跗骨窦入路克氏针内固定 A.术前X线片，显示关节面塌陷,跟骨增宽；B.术后X线片，显示关节面平整，跟骨宽度恢复；C.术后2.5个月X线片，显示跟骨高度、宽度正常

图3 患者，男，48岁，左跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用跗骨窦入路克氏针内固定 A.术前X线片，显示关节面塌陷；B.术后X线片，显示跟骨高度恢复正常，关节面平整；C.术后2个月X线片，显示跟骨高度、宽度正常；D.术后4个月X线片，显示骨折愈合，跟骨高度正常 图4 患者，男，33岁，右跟骨骨折，Sanders Ⅲ型,采用跗骨窦入路克氏针联合拉力螺钉内固定 A.术前X线片，显示后关节面中央塌陷，跟骨宽度增加；B.术后X线片，显示关节面平整，宽度恢复；C.术后2个月X线片，显示跟骨高度正常；D.术后6个月X线片，显示骨折愈合

3.2跗骨窦入路的优势① 可直接暴露跟骨后关节面，利于关节面复位[2]，降低复位不良发生率，并可防止内固定进入关节；② 软组织损伤小，基本无切口感染及皮肤坏死风险，术前等待时间短，尤其适合老年患者、伴有糖尿病患者及局部皮肤条件不佳者；③ 可同时很好地处理累及跟骰关节处的骨折。本组患者中，无切口感染、皮肤坏死、骨不愈合等并发症发生；术后6个月Böhler角、Gissane角明显优于术前(P<0.05)；末次随访时采用AOFAS踝-后足评分标准评价疗效：优25例，良8例，可2例，差1例，优良率为91.7%(33/36)。

3.3复位与固定的体会① 应纵向打入跟骨后结节2枚斯氏针，这样既可向下牵引后结节，又方便施以外翻力，利于恢复跟骨高度及纠正跟骨内翻。② 对于后关节面中央塌陷者，若完全恢复高度较难，可将血管钳插入至后关节面骨块与后结节骨块间后撑开，有效恢复跟骨高度。③ 大、小骨块均可采用克氏针固定，因打入克氏针时扭力较小，不增加组织张力,降低了切口感染风险，且复位满意。克氏针自足底呈多方向固定，能起到有效支撑的作用，术后克氏针留置于皮下，二期局部麻醉下取出，减少了二次创伤，降低了医疗费用。

综上所述，跗骨窦入路克氏针内固定治疗跟骨骨折疗效可靠，具有创伤小、切口并发症少、距下关节面暴露充分、操作简单等优势。