后外侧联合内侧入路急诊内固定治疗三踝骨折

胡昌庆，巨积辉，刘跃飞，周 荣，徐 浩，陈鲁成

踝关节骨折是临床常见的关节内骨折，常伴有踝关节脱位或半脱位，如果治疗不及时或治疗不当，严重影响踝关节功能甚至下肢功能[1-2]。临床上多以择期手术为主，少有急诊治疗。2015年1月～2019年1月，我科采用后外侧联合内侧入路急诊内固定治疗23例三踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组23例，男14例，女9例，年龄19～67岁。均为闭合三踝骨折。右侧15例，左侧8例。受伤原因：扭伤6例，摔伤4例，压伤6例，车祸伤7例。骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋型13例，旋前外旋型10例。入院后经准确评估软组织情况后予以急诊手术，伤后至手术时间0.5～8.0 h。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者斜侧卧位，臀部垫软垫。患肢大腿近端上电子气压止血带。① 在跟腱外缘与外踝尖后缘处做长10～15 cm的弧形切口，逐层锐性分离皮下组织，保护腓肠神经，再沿足拇长屈肌外缘锐性分离至胫骨远端后侧表面，并将足拇长屈肌拉向内侧，显露后踝骨折端。清理骨折块间的碎小骨块，直视下复位后踝骨折端，以2～3枚ø 1.5 mm克氏针临时固定，C臂机透视下确认关节面解剖复位后，根据后踝骨折块大小或粉碎情况选用1～3枚ø 4.5 mm空心螺钉自后向前固定或在桡骨远端用T形钢板支撑固定。② 后踝骨折复位固定后直视下解剖复位外踝骨折端，长斜形或螺旋形骨折先用螺钉垂直于骨折线固定，再根据骨折类型在腓骨外侧或后侧选择合适钢板固定。③ 外踝骨折复位固定满意后，去除患者臀部软垫使其于仰卧位，在内踝后缘做弧形切口，直视下解剖复位内踝骨折并予以2枚ø 4.0 mm空心加压螺钉垂直于骨折线固定。修复踝关节囊及韧带，放置引流管，逐层缝合，辅助石膏托固定。

1.3 术后处理患肢适当抬高。预防性应用抗生素1～3 d。术后48 h拔除引流管。术后2 d开始足趾主动活动及股四头肌等长收缩练习，1周后患者扶双拐不负重行走。术后6周根据恢复情况开始部分负重行走，术后12周开始完全负重行走，下胫腓联合固定者术后12周待取出螺钉后再完全负重活动。术后根据骨折愈合情况取出踝部内固定物。

2 结果

患者均获得随访，时间10～32个月。切口均一期愈合。骨折均愈合，时间10～20周。无畸形愈合、螺钉松动、钢板断裂等并发症发生。末次随访时采用AOFAS踝-后足功能评分标准评价疗效：优19例，良3例，可1例，优良率22/23。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 后踝骨折在三踝骨折中的固定指针三踝骨折常见于Lauge-Hansen分型中旋后外旋型及旋前外旋型[3]，若治疗不及时或治疗方法选择不当，极易出现创伤性踝关节炎。三踝骨折中的后踝骨折是否需要固定尚存争议，但对于累及胫骨远端关节面>25%的后踝骨折或伴有距骨后半脱位以及关节面移位≥2 mm的骨折进行手术切开复位内固定治疗已达成共识[4-5]。但也有更为积极的学者认为，后踝骨折累及关节面>15%或当后踝骨折块累及关节面10%，关节面移位>1 mm时，都会导致关节面内的接触应力改变从而增加创伤性踝关节炎的发生，因此建议积极手术以避免创伤性踝关节炎的发生[6]。笔者建议，对于伴有较大移位的三踝骨折中的后踝骨折可积极行手术切口复位内固定，以恢复踝关节正常的解剖结构，利于踝关节功能的恢复，减少并发症的发生[7]。

图1 患者，男，30岁，摔伤致右三踝骨折,采用后外侧联合内侧入路治疗 A.术前X线片，显示右三踝骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意，关节在位；C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；E.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好；F.术后12个月内固定物取出术前X线片，显示骨折愈合良好；G.术后12个月内固定物取出术后X线片，显示骨折愈合良好

图2 患者，女，31岁，摔伤致左三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路治疗 A.术前X线片，显示左三踝骨折；B.术后X线片，显示左三踝骨折复位满意，关节在位；C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；E.术后9个月X线片，显示骨折愈合良好；F.术后15个月内固定物取出术前X线片，显示骨折愈合良好；G.术后15个月内固定物取出术后X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，男，20岁，扭伤致右三踝骨折，采用后外侧联合内侧入路治疗 A.术前X线片，显示右三踝骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意，关节在位；C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；E.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好；F.术后15个月内固定物取出术前X线片，显示骨折愈合良好；G.术后15个月内固定物取出术后X线片，显示骨折愈合良好

3.2 三踝骨折手术时机的选择三踝骨折是累及关节内的骨折，治疗原则是及时解剖复位、恢复关节面平整、牢固固定、早期功能锻炼，合理选择手术时机和选用手术入路、固定方式更利于患者恢复[8]。三踝骨折中的后踝骨折常发生在胫骨远端后外侧，此处和下胫腓后韧带与外踝相连，术中对充分显露后踝骨折块、复位后踝骨折块的准确性要求都非常高，固定骨折也要稳定牢固。三踝骨折伤后6～8 h患肢肿胀一般不明显或肿胀多为局部血肿，并不是真正水肿，急诊手术并不会增加术后并发症发生率，且骨折固定后关节稳定，便于患肢消肿并缓解疼痛，缩短患者住院时间，利于早期行功能锻炼，促进骨关节愈合[9]。

3.3 三踝骨折手术入路的选择手术内固定治疗三踝骨折如何显露后踝骨折争议较大，传统方法是经内踝后侧切口向后显露或经跟腱内外侧入路，虽能较充分显露后踝骨折端进行复位和固定[10]，但无法兼顾外踝、内踝骨折的复位和固定。本组采用后外侧切口联合内侧入路，按照后踝—外踝—内踝的顺序进行三踝骨折复位。后外侧弧形切口入路是在一个切口内显露外踝、后踝骨折及下胫腓联合，其优势是可充分显露外踝骨折及后踝骨折块,直视下解剖复位骨折并能坚强固定，可根据后踝骨折块的大小选择桡骨远端T形钢板、空心螺钉或空心螺钉加垫片固定[11-12]；并且后外侧入路是在足拇长屈肌与腓骨短肌间隙进入，最小程度地减少了对软组织的损伤，降低了皮肤坏死及感染风险，同时可修复损伤的下胫腓联合后韧带等[13-14]。

3.4 急诊内固定三踝骨折的注意事项① 术前应对软组织准确评估,根据评估结果严格把握手术时机，手术时机一般选择在伤后6～8 h,最好不要超过8 h，因为在此时间内患肢肿胀程度一般未达到肿胀高峰期，其肿胀多是血肿引起，急诊手术相对安全，术后也不会增加并发症发生的风险。② 后外踝骨折可在同一个切口下充分显露并直视下解剖复位。③ 应根据后踝骨折块的大小、粉碎程度选择合适的钢板和螺钉从后向前坚强固定。④ 合并有韧带损伤者可一期修复损伤的下胫腓后韧带。⑤ 根据外踝骨折类型选择钢板放置在外踝外侧或后侧。本组切口均一期愈合；骨折均愈合，时间12～20周；无畸形愈合、螺钉松动、钢板断裂等并发症发生；末次随访时采用AOFAS踝-后足功能评分标准评价疗效：优19例，良3例，可1例，优良率22/23。

综上所述，后外侧联合内侧入路急诊内固定治疗三踝骨折，可较为轻松完成后踝—外踝—内踝骨折的复位和坚强固定，同时也可对下胫腓联合复位固定，临床效果满意。