游离移植第1、2趾相邻侧双叶共蒂皮瓣修复相邻指掌侧组织缺损

李 甲，李鹏伟，陈步国，滕道练，潘 勇，朱 辉，寿奎水

2015年3月～2018年4月，我科采用游离移植第1、2趾相邻侧双叶共蒂皮瓣修复10例相邻指掌侧组织缺损患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组10例，男7例，女3例，年龄17～56岁。致伤原因：锐器伤3例，热压伤2例，机器伤5例。皮瓣修复部位：示、中指6例，中、环指3例，环、小指1例。近节7例，中节3例。合并肌腱损伤及指骨骨折患者4例。受区组织缺损面积2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.8 cm。

1.2 手术方法

1.2.1受区处理方法 受区一期臂丛麻醉下彻底清创，特别是热压伤患者一定要确定好界限。对合并肌腱损伤及指骨骨折的患者均一期修复，创面根据情况应用异种皮或人工真皮临时覆盖。二期患者全身麻醉下手术，上下肢安放气压止血带，将创面扩创，解剖分离出指总神经、指总动脉，经指蹼处皮下隧道解剖出掌背侧体表浅静脉备用。

1.2.2供区处理方法 患者术前均行高频彩超检查，确定第1跖背动脉的走行及变异情况。术中不驱血安放气压止血带，依照受区组织缺损的面积设计皮瓣，其中缺损面积较大的一侧选用第1趾腓侧皮瓣，缺损面积相对小的一侧选用第2趾胫侧皮瓣，皮瓣切取面积较受区大10%。于第1、2趾趾蹼间向近心端做S形切口，首先找出进入第1趾腓侧及第2趾胫侧体表浅静脉1～2支，同时向近端游离出跖背静脉。先于第1趾及第2趾背侧切取皮瓣，切取层次为趾伸肌腱浅层，将趾底动脉及趾底神经包裹在皮瓣之内，结扎并离断不进入皮瓣内的血管，切取足趾侧皮瓣。将双叶皮瓣完全切取之后远端缝线缝合并向近心端适当牵拉，沿血管神经蒂向近心端逆行分离，注意保留部分血管袖。皮瓣完全游离之后松止血带，观察皮瓣血供，彻底止血，根据受区缺损设计血管蒂长度，本组修复创面最远涉及中节指骨平面，携带部分跖背动脉后可无张力缝合，10例患者未出现Gillert Ⅲ型跖背动脉，如出现此型血管变异可携带部分跖底动脉，供区缺损创面切取全厚皮片游离移植后与创缘缝合预留长线加压固定。

1.2.3皮瓣移植 将供区跖背动脉与受区指总动脉进行吻合，跖背静脉通过指蹼处皮下隧道与背侧体表浅静脉进行吻合，趾底神经与指总神经进行吻合。

1.3 术后处理常规抗感染、抗痉挛、抗血栓及红外线持续照射治疗。抬高患肢促进静脉回流，术后2 d内，每2 h观察移植皮瓣血供1次，之后每天观察1次直至出院。注意包扎方式及换药方法，石膏屈腕屈指位固定。

2 结果

患者均获得随访，时间12～16个月。10例移植皮瓣均完全成活，无血管危象发生；供区及受区均一期愈合，皮瓣外形无臃肿，移植皮瓣颜色质地与受区健康组织大致相当。末次随访时皮瓣两点分辨觉4～6 mm，足部供区远距离行走无影响。末次随访时，按照“中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准”[1]评定疗效：优9例，良1例。

典型病例见图1。

图1 患者，男，25岁，机器绞伤致左手示、中、环指组织缺损肌腱外露 A.一期清创后见示指桡侧组织缺损，但无重要结构外露，中、环指组织缺损同时肌腱外露；B.二期扩创后见示指肉芽组织新鲜人工真皮材料修复，中、环指肌腱外露，彻底扩创，采取游离皮瓣修复；C.测量组织缺损面积，中指3.5 cm×2.1 cm，环指2.2 cm×2.8 cm；D.对侧设计第1、2趾相邻侧双叶共蒂皮瓣，较缺损面积适当放大10%左右; E.皮瓣切取后血供良好; F.双叶皮瓣血管共蒂离断后外观; G.皮瓣移植至受区血供良好; H.供区游离植皮荷包加压包扎;I、J.术后3个月供、受区均恢复良好

3 讨论

3.1 邻指组织缺损的修复手外伤合并组织缺损在临床上常见，为了覆盖创面并恢复手部功能，常需要皮瓣修复。对于单个指体的组织缺损，修复方法较多，但多指组织缺损，修复方法有限。腹部带蒂皮瓣转移修复多指组织缺损治疗周期较长，需要至少2次以上手术，且外形臃肿，制动时间长，对手部功能影响较大。局部转移皮瓣修复此类创面应用较多的为带指固有动脉背侧支岛状皮瓣、指背筋膜逆行岛状皮瓣及多个掌背动脉逆行岛状皮瓣[2-4]，但此类皮瓣无疑让患肢功能及外形再次受损。多个微型游离皮瓣修复此类创面效果较好，但对显微外科技术要求较高，供区及受区损伤较大[5]。腹部及股前外侧分叶皮瓣一个吻合口供养两处皮瓣成为了较好的选择[6]，但此处皮瓣外形臃肿，往往需要二期塑形修薄手术。游离第1、2趾相邻侧双叶共蒂皮瓣组织同源性较好，外形质地高度相近，供区隐匿损伤小，同时可减少吻合口数量，降低血管意外风险，缩短手术时间。

3.2 手术适应证的选择由于第1、2趾相邻侧双叶共蒂皮瓣在趾底动脉到趾底总动脉分叉处的距离有限，因此我们建议此类皮瓣只适合修复中节指骨以近的软组织缺损。许亚军 等(2006年)对趾底动脉较短的情况提出了解决方案，即切断劣势侧趾底动脉，并与足背动脉足底深支进行吻合，以增加分叉处以远血管蒂的长度。但此术式增加一处吻合口，术后风险增加。俞俊兴 等(2005年)将患指屈曲的同时将相邻指近指蹼侧Z形切开，皮瓣相互交错覆盖血管蒂，二期皮瓣成活之后恢复指蹼外形，但此种术式存在固定时间长、需二期手术等缺点。为了解决此类问题，侯桥 等[7]应用人工真皮组织制成的“皮管”覆盖裸露的血管蒂，待肉芽组织成活后再行游离皮片移植术。我们认为，对于多指末节组织缺损、功能外形要求不高者，邻指皮瓣修复效果满意；对功能外形要求较高者，可以采取多个微型皮瓣游离移植，诸如第1趾腓侧游离皮瓣、腕横纹皮瓣或部分拇甲瓣。

3.3 注意事项① 术前均应行高频彩色多普勒超声检查第1跖背动脉走行情况，确定有无解剖变异，充分准备之后再切取皮瓣。② 皮瓣的设计不能超过第1、2趾底的中线位置，超过之后将影响足趾的负重功能，如术中皮瓣切取范围较大时，可适当向趾背侧方及近端扩大。供区切取层次不可过深以免影响游离皮片移植存活，且需妥善止血。