宫颈环形电切术和冷刀锥切术治疗早期宫颈癌的疗效及对患者生育功能的影响

闫美玲，张亚莉

商丘市第一人民医院妇产科，河南 商丘 476100

宫颈癌是临床常见的妇科恶性肿瘤，近年来逐渐呈年轻化趋势，手术是早期宫颈癌的主要治疗手段，目前术后有生育要求的患者越来越多，妇科医师应更加关注手术对患者妊娠及分娩结局的影响。宫颈锥切术目前广泛用于要求保留生育功能的早期宫颈癌患者的治疗中，其能在保证治疗效果的前提下减少对宫颈支持功能的破坏，改善早期宫颈癌患者的产科结局。宫颈锥形切除术包括宫颈环形电切术（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）和冷刀锥切术（cold knife conization，CKC），其中CKC是诊断和治疗宫颈病变的传统术式，切除范围足够大，对组织没有热损伤，更加有利于组织病理诊断；而LEEP虽然操作简单、安全性好、费用低，但增加了疾病的复发风险。LEEP和CKC均为治疗宫颈癌前病变及早期宫颈癌安全且有效的手段，但目前二者对妊娠结局的影响尚存在争议。本研究探讨CKC与LEEP对早期宫颈癌的治疗效果及对妊娠和分娩结局的影响，为需要保留生育功能的早期宫颈癌患者的临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2018年12月商丘市第一人民医院收治的早期宫颈癌患者。纳入标准：①术后病理学检查证实为宫颈癌，国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为ⅠA1期，且淋巴脉管间隙无浸润；②术前CT或MRI提示不存在盆腔淋巴结转移；③年龄≤40岁，要求保留生育功能；④既往无物理与宫颈手术治疗史；⑤夫妻双方未采取避孕措施。排除标准：①随访资料不完整；②诊断性锥切后行子宫切除术；③伴不孕症或不利于妊娠的因素；④伴其他生殖系统肿瘤和免疫系统疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入109例早期宫颈癌患者，依据治疗方式不同分为CKC组（

n

=51）和LEEP组（

n

=58），CKC组患者给予CKC治疗，LEEP组患者给予LEEP治疗。CKC组患者年龄（30.27±6.73）岁；孕次（2.81±0.52）次；产次（1.63±0.37）次；术前高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染40例。LEEP组患者年龄（29.58±7.22）岁；孕次（2.73±0.67）次；产次（1.75±0.31）次；术前高危型HPV感染46例。两组患者年龄、孕次、产次和HPV感染情况比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者入院后完善相关检查，于月经干净3～7天后进行手术。术前排空膀胱，常规消毒，全身麻醉平稳后取膀胱截石位，用窥器暴露宫颈。手术均由同一治疗团队的医师完成。CKC术：宫颈碘试验明确宫颈癌病变范围，病灶外0.5 cm范围内进行锥形切除，视具体情况确定切除的锥高与锥底。LEEP术：碘液确定病变范围，根据病变性质选择不同型号的环形电极，在病灶区外0.5 cm处从里向外缓慢环形切除病变宫颈组织，根据患者病变程度和范围决定切除的锥高度。切除的病变组织标本送病理科活检，缝扎止血后术毕，两组患者术后均给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标

①比较两组患者的一般手术指标，包括术中出血量、手术时间、切除宫颈长度、切缘阳性情况。②比较两组患者的术后并发症发生情况，包括出血、感染、宫颈粘连或狭窄。③比较两组患者的妊娠情况，包括妊娠、流产、早产、胎膜早破、低出生体重、剖宫产。④术后采用门诊复诊或电话随访方式对所有患者进行为期2～5年的随访，记录两组患者的复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

LEEP组患者手术时间短于CKC组，术中出血量少于CKC组，切缘阳性率高于CKC组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；两组患者切除宫颈长度比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后并发症发生情况的比较

CKC组术后发生出血1例、感染2例、宫颈粘连或狭窄2例，并发症总发生率为9.80%（5/51），LEEP组出血2例、感染2例、宫颈粘连或狭窄2例，并发症总发生率为10.34%（6/58）；两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（

χ

=0.009，

P

=0.925）。

2.3 妊娠情况的比较

CKC组患者早产率、胎膜早破率、低出生体重率、剖宫产率均高于LEEP组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；两组患者妊娠率、流产率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 两组患者妊娠情况的比较

2.4 复发情况的比较

CKC组复发0例，复发率为0%，与LEEP组患者的3.45%（2/58）比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。

3 讨论

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心数据显示，2014年全国新发宫颈癌10.20万例，发病率为15.30/10万，育龄期妇女是宫颈癌的高发人群，越来越多的医师开始关注生育期宫颈癌患者的生育要求。尽管根治性子宫切除术结合盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的最佳方法，但有研究显示，早期宫颈癌（ⅠA1、ⅠB1期）患者行保留生育功能的手术相对安全，可以成功妊娠和分娩。

早期宫颈癌患者保留生育功能的术式包括宫颈广泛切除术、CKC和LEEP。虽然宫颈广泛切除术可以获得较好的预后，但切除的宫颈组织较多，对患者生育能力影响较大。《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》指出，要求保留生育功能的患者，FIGO分期为ⅠA1期且淋巴脉管间隙无浸润可行锥切术，切除部分宫颈及宫颈管组织。CKC治疗ⅠA1期宫颈癌的临床疗效与远期生存情况均可达到与阴道广泛性宫颈切除术相当的效果，且具有术中损伤小、术后易恢复的优势，可明显改善ⅠA1期宫颈癌患者的妊娠结局，保留其生育功能。

本研究结果显示，LEEP组患者手术时间短于CKC组，术中出血量少于CKC组，切缘阳性率高于CKC组，但两组患者复发率无明显差异，表明LEEP与CKC在远期预后方面无明显差异，但在手术时间、术中出血量方面有明显优势。LEEP术利用高频电波通过电极刀使组织分离并即刻电凝止血，CKC操作复杂，缝合困难，手术操作时间较长，在一定程度上增加了出血量。既往研究显示，CKC治疗宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ期患者的复发率为1.4%，而LEEP为5.3%，这可能与LEEP在病灶切除的面积、深度上有较多限制，切除组织相对较少有关。LEEP术对切缘细胞产生电凝损伤，影响切缘阳性率与准确度。Wong等回顾性分析接受CKC或LEEP治疗的ⅠA1～ⅠB1期宫颈癌患者的临床资料，结果显示，锥切边缘阴性和浸润深度≤5 mm是减少早期宫颈癌组织残留的保护性因素。

本研究结果显示，CKC组患者早产率、胎膜早破率、低出生体重率、剖宫产率均高于LEEP组，这是因为LEEP切除的宫颈组织相对较少，对宫颈的损伤较小，对妊娠结局的影响也较小。这与何君梅等的研究结果相似，该研究共纳入25项关于LEEP与CKC术后妊娠结局的研究，结果显示，CKC较LEEP对妊娠的不良影响更大，对有生育要求的宫颈上皮内瘤变患者，LEEP优于CKC。这是因为CKC切除范围较大，缩短了宫颈的长度并降低患者的宫颈承托力，可破坏宫颈正常结构及局部免疫屏障，降低自然防御力，减少宫颈黏膜分泌黏液，影响妊娠，增加感染、流产、胎膜早破和早产风险。要求保留妊娠功能并接受LEEP或CKC治疗的宫颈上皮内瘤变患者，当锥体深度＞15 mm时，早产率、低出生体重率均明显增高，而剖宫产率无明显差异。Sozen等的研究显示，接受锥切术的患者围产期并发症发生率较高，与切除宫颈锥体长度相比，切除的宫颈组织对并发症的影响更大。建议阴道镜检查和锥切手术由经验丰富的临床医师操作，手术过程中避免不必要的组织切除。

综上所述，CKC与LEEP治疗早期宫颈癌均安全有效，但与CKC相比，LEEP手术时间短，术中出血量少，有利于术后恢复，对有生育要求的患者是更好的选择。但本研究纳入的样本量较小，尚未做年龄段差异的亚组分析，未来应进一步扩大样本量行亚组分析，以进一步进行验证。