学生标准化病人在中医内科临床实训教学中的应用

徐 慧，莫玲岚，欧慧萍，晏 庆

（湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412012）

标准化病人（Standardized Patient，SP）又称模拟病人，是指经过标准化、系统化培训后，能稳定、逼真地模拟临床病人症状体征的正常人。经过培训后，SP能够发挥模拟病人、充当评估者和指导者3种功能[1-2]。自1991年SP被引入我国后，越来越多的医学院校将SP应用于临床教学与考试中，但培训周期长、费用高等弊端，很大程度上限制了SP在医学教育中的推广和运用。

学生标准化病人（Student Standardized Patient，SSP）教学是由在医学院校学习过一定医学知识的学生担任SP，对医学生进行各项基本临床实践技能和多种临床综合能力的训练和指导，是由SP延伸出的一种新的医学教学模式[3-4]。

中医内科学是中医临床学科的主干课程，是学习和研究中医临床各科的基础，具有综合性强、实践性强等特点，承担着培养学生中医临床思维和临床技能的重要任务。为解决中医内科教学中存在的中医思维弱化、临床能力不足等问题，本教学团队自2017年开始将SSP应用于高职高专中医内科临床实训教学中，让学生对SSP进行模拟门诊接诊，取得了一定效果。现就SSP的招募、培训、应用情况总结如下。

1 典型病案的选择和SSP培训剧本的编写

1.1 选择临床典型病案

根据中医内科学教学大纲要求，选择感冒、咳嗽、哮病、喘证、心悸、胸痹、不寐、头痛、眩晕、胃痛、泄泻、淋证、消渴、内伤发热、痹证15种临床常见病、多发病，由教学和临床经验丰富的中医内科教师按照西医辨病、中医辨证的思路编写临床典型病案。典型病案包括患者的一般情况、完整的病史、体格检查和辅助检查结果等。

典型病案要求有明确的中西医诊断，如咳嗽选择两个典型病案，一则西医诊断为急性支气管炎，中医辨证为风寒咳嗽；一则西医诊断为慢性支气管炎，中医辨证为痰湿蕴肺。痹证选择两个典型病案，一则西医诊断为急性痛风性关节炎，中医辨证为风湿热痹；一则西医诊断为类风湿性关节炎，中医辨证为风寒湿痹。如此有助于学生掌握中西医疾病的诊断和鉴别思路，培养学生西医辨病、中医辨证、病证结合的临床诊疗思维。

1.2 编写SSP培训剧本

在典型病案的基础上编写SSP培训剧本，剧本采取医学生与SSP问诊对话的形式编写，SSP的语言应通俗易懂，尽量口语化，避免使用医学术语。在病史中指明SSP应重点描述的症状，在体格检查中指明SSP应贴切表演的阳性体征、模拟要点和重要的阴性体征，并加入适当的情绪、表情和动作。所有SSP剧本编写完成后，由相关专家对剧本进行审阅、修改和完善，力求突出中医特色，真实可信，符合临床，便于表演。

2 SSP的招募和培训

2.1 SSP的招募

在我校开设中医内科学的班级中招募SSP志愿者，采取自愿报名的方式，SSP应具备的条件是[5-6]：（1）能充分理解自身的职责及意义；（2）医学理论基础扎实，能熟练掌握剧本内容，具备随机应变的能力；（3）表演能力较好，能准确、逼真地模仿真实患者的病态感受、表情、声音与动作；（4）善于互动与沟通，具备良好的口头表达能力及沟通技巧，能够接受学生的碰触及检查；（5）具有良好的体力、记忆力、专注力；（6）责任心较强，守时、可靠，可充分配合教学工作。

指导教师根据病案需要，选择适合的SSP，招募SSP时要注意男女性别均衡，体形多样。如消渴病患者选择体型消瘦的SSP扮演，痰浊闭阻的胸痹患者选择肥胖体型的SSP扮演，女学生可以扮演好发于女性的热淋患者，男学生可扮演有多年吸烟史的咳嗽患者。需要做心肺听诊和腹部触诊的病案，尽可能由男学生扮演。

2.2 SSP的培训

（1）理论培训：集中培训学习SSP相关知识，如SSP的概念、职责及意义，SSP应具备的素质、工作性质及内容；熟悉中医内科模拟门诊的接诊流程、中医病证与西医疾病之间的关系、中医内科常见疾病的病史采集、中医望闻切诊和西医体格检查的要点、医患沟通技巧等。

（2）SSP作为病案角色扮演的培训：采取个体培训方式，每位SSP各接受1～2个典型病案的角色培训任务，实训课前一周发放病案和培训剧本，SSP在培训教师的讲解和指导下仔细阅读，理解病案的病因、发生、发展、症状、体征、诊断、治疗等。SSP需牢记剧本中的病史、症状、体征及模仿要点，细心揣摩，反复演练，课前严格保密病案内容。

在问诊时，SSP应根据患者的年龄、职业、文化程度，学习用符合患者角色的口语化的方式诉说病情。当学生用医学术语提问时，SSP可要求学生用通俗易懂的语言进行解释，严格遵循不问不答、有问才答的原则，“被动地”回答学生的提问。因学生事先不知道剧本内容，他们不会按照剧本编写的问诊顺序来询问病史，可能还会提出一些与病案无关的问题，此时需要SSP随机应变，不被学生的各种提问所左右，忠于剧本给出恰当回答。

在查体时，SSP应“被动地”配合学生，不能给学生任何提示，部分症状和体征需要SSP通过声音、气息、表情、情绪、动作等方式表达出来。如扮演气虚患者时要表现出神疲乏力、少气懒言、语声低微等特征；扮演肺系疾病患者就诊时要伴有咳嗽、喘息声；扮演肝气郁结患者时要心情抑郁、善太息；扮演痹证关节疼痛时可通过痛苦表情、走路姿势或撑着拐杖来表现。

角色培训期间，指导教师可带领SSP到门诊进行观摩，与真实患者进行交流，增加对疾病的感性认识。课前1～2天，专业教师与SSP进行1～2次的综合演示，确保SSP能熟练、完整、准确地复述病史，表演真实到位，忠于案例，不夸张、不暗示、不诱导。

（3）SSP作为评估者、指导者的培训：除了要扮演好患者，SSP还需担任临床实训的评估者和指导者。教师制订“中医内科模拟门诊临床实训评分表”，SSP在教师培训下认真学习评分细则，熟练掌握评分项目和评分标准。

在接诊过程中SSP要仔细观察学生的言行举止，做出公正、客观的评价及反馈指导。如观察学生接诊时是否着装整洁、尊重患者、态度认真；问诊的组织安排是否系统全面、清晰有序、重点突出；是否使用了开始语、过渡语、结束语，有无归纳小结、引证核实、倾听与安慰；语言是否通俗易懂；望舌是否到位，诊脉时是否放置脉诊垫，诊脉定位、布指是否正确；查体前是否有解释，有无洗手、暖手以体现爱伤观念；查体内容是否系统、完整，查体手法是否规范、准确，动作是否轻柔；辨病辨证思路是否正确，病历书写是否规范等。

3 SSP在模拟门诊实训中的应用

模拟门诊初诊时的工作情景，由学生扮演医生角色，分组抽签依次接诊SSP，通过组内分工、团队协作的方式在规定时间内完成临床接诊全过程。模拟门诊实训分为以下3个环节。

（1）收集临床资料：SSP充当患者角色，根据指定的病案、培训剧本提供主诉并模拟相关症状和体征，学生扮演医生角色，对SSP进行病史采集、中医望闻切诊，根据病情进行重点查体，全面收集患者的临床资料。

SSP根据剧本要求提前进行装扮，可恰当使用一些道具进行角色扮演。如模仿老年患者时化老妆，戴花白的假发；扮演风寒头痛患者时戴帽子或头巾，以示头部恶风、头痛喜裹；扮演阳虚患者时，穿厚的棉衣棉裤，以示畏寒喜暖；表演脾胃阳虚的胃痛患者，可以抱着热水袋；还可通过化妆改变面部色泽，以表现出面色红赤或面色苍白。当学生问到患者曾经服用的药物时，SSP可提前准备药盒或药瓶；舌诊、脉诊、生命体征等SSP无法模拟的阳性体征，可通过口诉或文字、图片形式进行补充。

（2）制订诊疗方案：模拟医生在四诊合参和重点查体的基础上，根据病情提出要进一步做的辅助检查，开具必要的申请单，SSP需提供事先准备好的辅助检查结果。接着模拟医生需根据患者的临床特征、病史、辅助检查结果，拟定中西医诊断、确立治法、选方遣药、书写门诊病历，开具处方、交代医嘱。

（3）评价和反馈：接诊结束后，SSP结合“中医内科模拟门诊临床实训评分表”，根据接诊时的自身感受从患者角度对学生表现进行客观、公正的评价，给予学生在问诊、查体、医患沟通、人文关怀等方面的具体建议。最后由指导教师对学生的整体表现进行总评和指导，让学生了解如何做到更好、更有效的诊疗，以便后期加以改进。

4 SSP教学效果评价

4.1 SSP教学的优势

SSP教学是一种中医临床实训教学的新方法，应用SSP教学有以下优势：（1）SSP均是大二的医学生，有中医诊断、西医诊断、中药、方剂学等医学基础知识，同步学习中医内科学和西医内科学，经过短期培训后，能较好地模拟真实患者，节省了大量的培训时间。而从教学班级招募SSP，比较易于管理，上课能守时、同步，可控性较好。（2）SSP教学能有效解决以往中医临床教学中难以找到典型病患的问题，能将病案直观化、真实化，极大地激发了学生对中医内科学的学习兴趣，提高了学生的学习积极性和主动性。（3）通过对SSP的模拟接诊，有助于学生熟悉中医内科门诊接诊流程，加深其对中医内科理论知识的理解，较好地锻炼了学生的病史采集、中医望闻切诊、西医体格检查、中医辨病辨证、遣方用药、病历书写等临床综合能力。通过动脑、动手将医学生的能力串联起来，促进多学科知识的有机整合和融会贯通。（4）通过与SSP互动，学习如何与患者打交道，有助于培养学生的医患沟通技巧，训练临床应变能力。（5）通过扮演SP，学生能更好地理解患者，学会换位思考，增强人文关怀和爱伤意识。（6）SSP教学提供了教师直接观察学生临床综合能力的机会，有助于教师正确评价教学效果，调整教学策略，改进教学方法。

4.2 SSP教学的局限

应用SSP教学也存在一些局限：（1）虽然SSP事先经过严格培训，并通过化妆等方法尽力模仿真实患者，但往往只能模拟其主观症状，对一些客观阳性体征，如舌象、脉象、生命体征、肺部啰音、哮鸣音等则很难模拟，而舌脉是中医辨证的关键，用口诉或书面的形式直接给出舌诊、脉诊结果，辨证难度过低。（2）SSP模拟的多是典型病例，不能反映出临床疾病的复杂性和多样性，SSP教学不能完全代替真实临床教学，临床教学时不能忽略见习、实习的作用。（3）SSP的稳定性、持续性不佳。高职高专医学专业学制较短，中医内科学多开设在第二年，随着学生下实习点，SSP需要进行整体更换，导致每学期都需要招募、培训新的SSP，培训任务过重，而SSP的整体水平也因无法长期锻炼而缺乏较高的专业性[7]。

综上所述，采用SSP进行中医内科临床实训教学，有利于解决中医内科教学中长期存在的重理论轻实践、重知识轻技能的弊端，有助于培养学生的中医临床诊疗思维，提高临床综合能力，可以在中医内科教学中大力推广。