医养结合背景下我国养老现状研究进展

宋立鹏 ，赵桂凤 *，徐 红 ，杨 璐

（1.大理大学护理学院，云南 大理 671003；2.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031；3.大理大学第一附属医院，云南 大理 671003）

随着“银龄”浪潮的到来，人口老龄化成为中国发展的一大难题，根据国家统计局发布的数据，2019年末中国60岁及以上的老年人口数达到2.54亿，65岁及以上老年人口达到1.76亿，预算到2050年时将会有超过5亿老年人[1]。人口老龄化不仅影响我国经济发展，也影响我国技术进步和制度建设。传统养老模式已经不能解决愈来愈多的养老问题，医养结合应运而生。医养结合简单来说就是将医疗与养老相结合，让医疗服务于养老，使养老依靠于医疗服务。本文通过对目前养老现状的相关研究和各个国家医养结合模式的相关研究进行综述，分析我国医养结合目前存在的不足，寻找解决措施，为完善医养结合提供参考。

1 医养结合的概念和老年人的界定

1.1 医养结合

医养结合是指将医疗资源与养老资源相融合，医养共存，充分发挥两者结合的最大效应。“医”主要包括疾病诊治、康复保健、健康咨询和检查以及临终关怀等，“养”主要包括生活照料、心理咨询、文娱活动等[2]。医养结合就是把医疗、保健、生活、养老等融为一体，在以促进老年人舒适安全养老的前提下，开展各种促健康、促养老的一种新型养老服务模式。综合来说医养结合就是一种有病的时候去治疗，无病的时候在疗养，医疗与养老相结合的新型养老模式，它可以提供连续、综合、适宜的照护服务[3]。

1.2 老年人的界定

世卫组织规定，65岁以上的人确定为老年人；我国《老年人权益保障法》第2条规定凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人。

2 养老模式的分类及我国医养结合模式的历史演进

2.1 养老模式的分类

养老模式主要分为3类。第一类为家庭养老，也是目前我国最常见、老年人最喜欢的养老模式。家庭养老以家庭为单位，老年人在家安度晚年，由子女对其进行生活上的照料。这种养老模式下老年人的生活更加自由，但是对于失能老年人来说可能得不到全面的照顾或增加家庭负担。第二类为机构养老，以机构为依托，如养老院、福利院等，老人24小时居住其中，其生活照料、精神慰藉等全部由机构有偿提供的一种养老方式[4]。第三类为社区居家养老，也就是目前我国正在逐步开展的社区医养结合，以社区为依托，以家庭为基础，为老年人提供日常生活照料、精神抚慰、医疗保健、康复护理等综合性服务，让老年人可以在家中安享晚年的一种新型养老模式。

2.2 我国医养结合模式的历史演进

2011年发布的《社会养老服务体系建设规划》中提出到2015年要建立一个多方位、可持续、促稳定的社会养老服务体系[5]。2013年提出的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中指出首要目标是将医疗与养老相结合，将医疗资源融入家庭、社区、机构中[6]。2014年发布的《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》中提出政府应该加大资金投入，完善养老服务设施，尤其是针对失能、半失能老人的照料、康复设施[7]。2015年发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中提出要加强引导民间资本加入到医养结合的建设中来，提高医养结合的资金保障，促进家庭养老、机构养老、社区养老与卫生机构的合作[8]。2017年发布的《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》中提出要放宽审批难度，对部分内设医疗机构改审批为备案管理[9]。2019发布的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》中提出要继续完善养老服务设施，建立健全养老机制，推进医养结合一体化发展[10]。

3 国外典型医养结合介绍

3.1 美国PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）整合型照护模式

美国是最早开始医养结合的国家，拥有丰富的实践和改革经验，经过几十年的发展，有了自己一套独特的模式。美国于20世纪90年代开展的首个PACE项目由医保和医助资助并开始运营。截至2018年，参加PACE的老年人达3.8万人，总项目约为120个。据研究显示，美国在田纳西州的PACE项目中，老年参与者和其家庭成员的满意度高达96.9%，Temkin-Greener的研究也表明参与者的离开率相对较低，平均为7%，并且大多数人离开的原因不是由于不满意，而是因为参与者与家人搬家导致不在PACE的服务区内[11]。

3.1.1 PACE定义 全体系老年日间照料项目（PACE）是一项由MassHealth和Medicare主管的社区养老服务项目，为老年人提供生活、医疗、精神方面的综合照料，延长老年人在家或者社区生活的时间，使其推迟进入养老护理院。

3.1.2 PACE的保护对象 PACE的参加者有3个要求，首先是必须年满55岁者，其次是必须得到所在州认定，最后是必须能在社区安全生活的人，三个条件缺一不可。但是通过调查发现大多数的PACE参加者年龄普遍在80岁以上。

3.1.3 PACE的主要内容 PACE为参加者提供全面的医疗性服务、康复性服务和支持性服务。首先在医疗性服务方面，主要包括基本医疗如诊断、开处方等，专科治疗如眼科、五官科等。比较特殊的是如果参加者在一段时间后因为病情需要不得不入住护理院时，PACE将会为参加者负担护理院治疗的一切费用并继续进行后续追踪和健康管理[12]。其次是康复性服务，在日间照料中心有大量康复设施，专业人员会指导参加者如何使用器械以促进身体健康，同时专业人员会对老年人进行心理治疗等服务，防止老年人抑郁并促进其心理健康[13]。最后是社会支持性服务，专业人员会去参加者家里进行考察，去除容易导致意外的因素，如改进防滑设施，改进床单元等。PACE会对老年人及其家属进行健康宣教、护理指导等服务。比较特殊的是PACE会承担老年人去日间照护中心的交通运送服务。

3.1.4 PACE的资金来源 Medicare和Medicaid是PACE经费的主要来源[11]。

3.2 日本介护模式

3.2.1 介护定义 在最早的介护法中定义介护为辅助被保险人洗澡、饮食、排泄等生活行为，后来随着不断完善，逐渐把医疗、保健、健康咨询等融入其中[14]。

3.2.2 介护的责任主体 介护的责任主体是由市町村组成的本地政府，主要负责征收介护保险费用、评定资格，解决运行中发生的困难等。

3.2.3 介护的保护对象 凡是年满40周岁的人必须强制加入介护保险，同时又把这些人分为两类，40～64岁且有医保的人为2号保险者，65岁及以上的人为1号保险者，两者所享受的服务内容大不相同[15]。

3.2.4 介护的主要内容 介护主要分为居家介护、机构介护、社区介护3种[16]。居家介护是指老年人继续生活在自己家里，如遇困难需请求帮助时可以随时随地呼叫介护服务，24小时随叫随到，是目前老年人最喜欢的介护方式。社区介护是指老年人生活在自己熟悉的社区中，享受社区提供的介护服务。政府会在规定范围内建立小型介护机构，为社区范围内的老年人提供更加优质、多元化的服务。机构介护是指老年人长期生活在养老机构中，享受养老机构提供的一系列包括饮食、起居、功能训练、康复训练等服务，一般主要服务对象是失能、半失能老年人。

3.2.5 介护资金来源 日本介护的资金来源主要是由政府和个人承担，各占50%[17]。

3.3 瑞典老年人居家照护服务体系

瑞典的老年人居家照护服务体系在保障人群上与美国、日本有本质差别，其保障对象是全体有需要的老年公民，不以参保情况、是否符合入住养老院等作为依据。其服务内容为社区居家综合服务，主要包括健康照护、康复服务、亲属支持、完善服务、正式服务等6个方面[18]。所需资金主要由政府承担，政府资金来源主要是税收收入[19]。

4 我国老年人养老现状及目前存在不足和改进措施

4.1 我国养老现状

在身心健康方面，绝大多数老年人患有不同程度的慢性疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病会导致生活上的不便，如行走费力、吃喝受限、反应迟缓等。情况最为严重的是瘫痪在床的失能老人，吃饭、穿衣、洗澡等都需要家人的帮助，他们不但要承受身体上的病痛，在精神上也承受着巨大的压力。在经济方面，大部分老年人的月可支配收入为1 000元以下，其中大部分来源于退休养老金及子女定期给予的养老费用。若身体没有严重疾病，可支配收入足够老年人安度晚年，一旦出现严重疾病，大部分还得依靠子女的经济援助，会给子女增加经济负担。在照护方面，由于计划生育政策的实施，80后、90后基本都是独生子女，如果双方结婚那就意味着需要共同承担4位老年人的赡养和至少一个子女的抚养。对于失能老年人来说，照护内容更加复杂繁琐，不仅需要学习基础护理知识，还需要对老年人进行心理疏导，解除其心理负担。

4.2 我国医养结合存在的不足

4.2.1 社区服务设施缺乏 徐星培等[20]调查发现社区服务设施主要以健身器材为主，缺乏康复保健器材，且大部分器材已经生锈老化，无人维修。大部分老年活动中心不仅没有老年人娱乐锻炼设施，还将锻炼场所改造成了中年人娱乐的棋牌室、麻将室等。曹炳蔚[21]认为目前社区机构对于必须具备的公共卫生间、食堂、健身康复器材、药品急救箱、向阳宿舍等服务设施还有待完善。

4.2.2 缺乏有效的保障体系 当前社区机构还是由民政部直接管理领导的，缺乏专业的管理监督机构，容易导致管理不当、处置不当、监督不当等，同时国家还未出台相应的法律法规来保障老年人权益。张蕾[22]在大量调查研究后发现在没有明确监管部门的情况下会出现政策的地区差异性，落实情况不一，经过一段时间的发展会出现各种问题，阻碍医养结合的发展。

4.2.3 资金来源单一 目前社区医养结合机构的资金主要来源于市政府的补贴，民间资本较为匮乏，不能形成连续的保障机制。郭超[23]认为缺乏资金是阻碍医养结合快速发展的重要原因之一。目前我国并没有设立医养结合专项资金。调查发现[24]，以福利彩票为例，民政部2017年彩票公益金中用于老年人福利类项目资金占比仅为11.17%。同时，各地政府补贴能力不同，会导致各地区的服务差异性逐渐加大。

4.2.4 机构工作人员专业化程度较低，数量严重不足 据《2017年中国养老服务业发展年报（人才篇）》显示，当前我国具有相关养老护理资格证的人员不足2万。徐星培[20]调查发现提供上门看护服务的护理人员，大多为下岗女工或在城市打工的农村妇女。在社区机构工作的医务人员中，大部分为中专学历、大专学历，本科学历的很少，研究生学历几乎没有。

4.3 针对我国当前医养结合模式的建议

4.3.1 完善相关法律法规，促进医与养相结合 政府应加快对医养结合领域法律法规的审查与完善，将老年人的权益纳入法律法规之中，出台相关实施意见，明确规定医养结合各部门的相关职责，制定明确的法律法规，避免出现“多头管理”现象。规范医养结合机构的统一标准，如价格标准、设施标准、人员标准、行为标准等，提高养老服务质量。同时还应建立相关监督机构[25-26]，完善服务质量评估体系，对医养结合机构、政府相关部门进行全面监督，提升养老服务水平。加快促进医与养相结合[27]，主要在治未病、康复保健、医疗服务三个方面实施[28]。

4.3.2 保障资金来源，拓宽筹资渠道，完善服务设施 医养结合资金方面目前面临着投入风险大、回报周期长及回报不确定性、缺少民间资本投入等问题。当前必须以政府为主导，建立社区医养结合专项服务资金用于完善服务设施及硬件设施，同时政府应该加大资金投入，出台相关政策，鼓励民间资本逐步加入医养结合中来[29]，引导医养结合逐步完善。

4.3.3 完善培训体制，规范入职门槛，提高养老护理员的综合水平 高素质、高能力的养老护理员是未来的发展趋势，当前阶段要严格规范养老护理员入职门槛，进行高质量培训，全面提高其综合水平。首先，国家要加强养老护理人才培养，在大学开设养老护理本、专科专业[30-31]，在传授高质量专业养老护理知识的同时，加强实践能力培养，为学生以后进入养老机构打下坚实基础。其次，要规范入职门槛，必须通过国家正规考试取得养老护理证书的人员才可以上岗。同时，要逐步提高对养老护理员的学历要求，现阶段以专科为主，以后要逐渐过渡到本科甚至更高层次。最后，加强学校与养老机构之间的合作[31-32]，让学生在上学期间去养老机构深入了解和学习养老知识，让知识水平与实践能力共同提升。

5 结语

我国是一个发展中国家，与发达国家在经济、社会福利、公共医疗等方面存在较大差距。为应对养老困境，依据我国国情制订了中国版的医养结合新型养老模式，但是目前还处于起步阶段，在政策落实、服务设施、体制建设、人才培养等方面尚不完善，难以满足老年人目前迫切的养老服务需求。因此需要加强证据的收集以完善老年人照护服务体系，通过多学科的医养结合知识总结，深入了解老年人的医疗服务和生活照料需求，弥补资金、服务设施、政策等方面的不足，通过医养结合更好地促进老年人身心健康。