新型冠状病毒肺炎确诊孕妇分娩早产儿1例的护理经验*

龙春花,魏大琼，廖瑞雪,苏月玲，张奉娇，杨 羚，向 霞，吴青娟

(1.重庆大学附属三峡医院心血管内科，重庆 404000;2.重庆大学附属三峡医院江南分院护理办公室，重庆 404000;3.重庆大学附属三峡医院江南分院新生儿科，重庆 404000)

新型冠状病毒肺炎是一种急性呼吸道传染病[1]。目前，所见传染源主要是新型冠状病毒感染患者，无症状感染者也可能成为传染源[2]。现有研究指出，所有群体均为SARS-CoV-2易感人群，而新生儿免疫系统发育不成熟,其除了与儿童及成人感染有相同的传播途径外,可能还存在母婴垂直传播途径[3],需特别关注。本院作为重庆市新型冠状病毒肺炎患者定点收治医院,接产了1例确诊新型冠状病毒肺炎孕妇分娩的早产儿，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患儿，女，生后15 min，因“35+3周早产，气促、呻吟15 min”入院。孕母产前确诊为新型冠状病毒肺炎，系G1P1，35+3周，因“胎儿宫内窘迫”剖宫产娩出。产前足量使用地塞米松，无胎膜早破，产时羊水清，脐带、胎盘无异常。Apgar评分正常。生后不久以吐沫、呻吟、气促为主要表现。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏135次/分，呼吸62次/分，血压68/31 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，近足月儿貌，反应差，哭声有力，面色欠红润，无皮肤瘀斑瘀点，前囟平软，张力不高，刺激后呻吟明显，无吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，对称，可闻及少许粗湿啰音，心音正常，节律整齐，心前区无杂音，腹软不胀，肠鸣音4次/分，四肢肢端温暖，肌张力正常，原始反射稍减弱。辅助检查：白细胞计数为14.2×109/L，中性粒细胞比例为71.6%，淋巴细胞比例为16.4%，血红蛋白为172 g/L，血细胞比容为51.20%，超敏C反应蛋白为0.4 mg/L，降钙素原为0.095 ng/mL，提示细菌感染。肌酸激酶为281.9 U/L，α-羟丁酸脱氢酶为339 U/L，肌酸激酶同工酶为280.5 U/L，提示心肌损伤可能。血气分析+电解质+代谢：二氧化碳分压为55 mm Hg，氧分压为145 mm Hg，葡萄糖为7.00 mmol/L，乳酸为3.2 mmol/L，剩余碱为-7.9 mmol/L，提示呼吸性酸中毒，考虑由呼吸道分泌物较多、二氧化碳潴留引起。胸部X线片显示，右肺下野纹理增多增粗模糊,提示可能患有肺炎。

入院后予以早产儿常规护理，重症监护，暖箱保暖，心电监护，接触隔离及飞沫隔离。予以持续气道正压通气(CPAP)辅助呼吸5 d，联合气管内注入猪肺磷脂注射液，无氧饱和度下降，无气促、发绀，无吸气性三凹征，无吐沫，氧饱和度可维持在90%～95%，改为箱内给氧5 d后停氧；予以青霉素260 000 U联合头孢他啶0.13 g，静脉注射，每8小时1次，抗感染治疗7 d；予以二丁酰环磷腺苷钙保心治疗7 d；予以口服益生菌维持肠道菌群平衡、补液-对症支持治疗。患儿第1、7、14天，咽拭子、肛拭子及静脉血核酸检测均为阴性，排除新型冠状病毒肺炎诊断，于入院后第15天好转出院。

2 讨 论

2.1隔离防护管理

2.1.1病室安置 将患儿置于单间，门口做好标识，只留1个通道进出，且保证通道处于长期关闭状态[4]。婴儿暖箱实施床旁隔离，配齐专用心电监护、呼吸机、中心吸氧装置、负压吸痰装置、静脉滴注泵、听诊器、体温计、急救药品和物品、消毒用品等。根据病室条件合理布局，严格按照隔离规范划分清洁区、潜在污染区和污染区，并设立缓冲区，执行接触隔离、飞沫隔离和进行可能产生气溶胶操作时执行空气隔离[5]。

2.1.2医护人员防护 专班专人护理，每班4 h，严格限制入室人员，尽可能减少与患儿接触频次，诊疗操作采取集束化管理,严格控制医源性感染。接触患儿时，实行三级防护，包括防护服、隔离衣、防护面罩、N95口罩、帽子、护目镜、手套、鞋套。进行吸痰等有创或容易产生气溶胶的操作时，佩戴护目镜，加用头罩，头罩内放置负压吸引管。呼吸机出气端口使用过滤装置并连接负压吸引，吸痰时采用密闭式吸痰。用于人工通气的复苏囊连接过滤装置[6]。离开病室时立即手卫生后脱去外层丁晴手套，其他防护用品在相应区域依次分区脱卸，避免污染。

2.1.3辅助人员防护 辅助检查人员(如胸部X线片拍摄人员)进病室前，床旁拍片机需含氯制剂(1 000 mg/L)彻底擦拭消毒2遍，同时需脱去外穿隔离衣、手套、帽子和口罩，重新穿戴清洁的防护服、面屏、护目镜、N95口罩、圆帽、手套、鞋套，再行拍片等辅助检查工作。

2.1.4仪表环境消毒 暖箱每天用含氯制剂(1 000 mg/L)擦拭消毒2次，箱门等高频接触物表面需重点处理。病室每天用含氯消毒液(1 000 mg/L)湿式拖地2次。患儿生活垃圾属于感染性废物，用三层黄色口袋装载，每层口袋用专用扎带封口，每层外喷洒含氯制剂(1 000 mg/L)，装箱不超过1/2，扣紧箱盖后由专人转运。患儿排泄物、分泌物、呕吐物用含氯制剂浸泡消毒后排入卫生间，每班次倒入含氯消毒液(20 000 mg/L)5 L。可重复使用的诊疗器械、器具和用品(如体温计)在每次使用后采用含氯消毒剂(1 000 mg/L)浸泡30 min，清洗晾干后备用[4]。

2.1.5外出转运要求 减少外出检查，必须外出检查时要提前联系好电梯、检查科室，告知对方科室患者特殊性并做好相应防护。必须采用专用转运箱经由专用通道进行转运，转运后严格进行专用通道湿式消毒。转运箱物体表面采用含氯消毒剂(1 000 mg/L)擦拭消毒2遍，再用3%过氧化氢气溶胶喷雾进行空气消毒[7]。

2.2病情观察及护理

2.2.1密切观察病情 密切观察患儿有无发热、咳嗽、呻吟、发绀等症状；是否存在喂养困难、拒食、嗜睡或惊厥；有无鼻翼扇动、三凹征、脱水征、间歇性呼吸暂停等体征；除发热和哭闹的影响外是否出现气促,呼吸率大于60次/分,静息状态下氧饱和度小于或等于92%；是否具有早期白细胞计数正常或降低,淋巴细胞计数正常或减少等实验室异常检查结果；是否具有多发小斑片影及间质改变(以肺外带明显)，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,甚至出现肺实变、胸腔积液等胸部影像学异常结果[5]。

2.2.2无创呼吸机护理 初始参数设置建议：吸气峰压为15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压通气(PEEP)为4～6 cm H2O，吸气流速为8～10 L/min，呼吸频率为15～40 次/分，吸入气中的氧浓度分数(FiO2)为21%～40%，维持血氧饱和度在90%～94%，并根据患儿的血气分析结果、体重、胸廓起伏程度对参数进行实时动态调节[8]。保持呼吸机正压的持续性有效，做好呼吸机与患儿的连接固定,每2小时松动鼻塞并予0.9%氯化钠溶液清洁鼻腔1次[9]。及时清除患儿呼吸道分泌物，保持颈部尽量轻度仰伸位。2 h翻身、拍背1次。视痰液情况决定是否吸痰，实施按需吸痰，密闭式吸痰。实时关注湿化罐水位线，根据室温调节加热器温度，将患儿气道温度维持在32～35 ℃，使管道内形成一层薄薄的雾状水滴，定时倾倒积水杯。注意观察有无气胸、支气管肺发育不良、胃肠道胀气、鼻损伤、颅内出血等无创呼吸支持常见并发症发生。无创呼吸机撤机标准：FiO2<30%，吸气峰压小于14 cm H2O，PEEP<4 cm H2O，呼吸频率小于15 次/分，在此基础上临床症状和血气结果在可接受范围内，维持病情平稳至少12 h[9]，改为暖箱内给氧过渡；脱机后2、4、12 h复查血气分析，密切监测患儿的各项生命体征及有无血流动力学变化。

2.3早产儿护理

2.3.1维持体温稳定 早产儿棕色脂肪少，基础代谢率低，产热量少，而体表面积相对大，皮下脂肪少，暖箱中应根据胎龄、日龄调节箱温[10]，初生10 d内暖箱温度设置为35 ℃，10 d后降至34 ℃，相对湿度一般为55%～65%，每4小时监测患儿体温情况。

2.3.2合理喂养 合理喂养是提高早产儿存活率的关键[11]。患儿为早产儿，母亲为新型冠状病毒肺炎确诊患者，不宜母乳喂养，给予早产儿奶喂养。早产儿由于胃内容量小，消化能力差，而每天生长所需能量多，宜少量多次喂养。奶量由每3小时5 mL,逐步过渡到10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60 mL，每次喂养前后要特别关注患儿的吞咽及吸吮能力，喂奶后取右侧卧位，观察有无发绀、溢乳和呕吐现象。准确记录患儿出入量情况，每天晨起空腹测量体重。

2.3.3液体管理 液体配置及输注时，剂量必须严格遵医嘱执行，并尽可能使用静脉滴注泵/推注泵进行液体管理，严格控制输注速度。静脉滴注过程中，加强巡视，密切观察患者生命体征及反应，防止高血糖、低血糖发生。

2.4出院指导

2.4.1防止感染 母亲出院后居家隔离14 d，患儿照顾者注意戴好口罩，严格限制出门活动，接触患儿之前采用七步洗手法进行手卫生。为患儿冲配及喂养奶粉之前、更换尿布前后均必须用流动水严格洗手。患儿餐具必须单独使用，每次均需用水煮沸消毒15 min以上。婴儿床、台面、玩具等新生儿日常可能触碰到的物品表面，每天用含氯消毒剂(250～500 mg/L)擦拭消毒，避免交叉感染。

2.4.2注意保暖 调节室内温度为24～28 ℃，相对湿度为55%～65%。使婴儿体温维持在36～37 ℃，可在上午和下午各测1次体温，如2次体温相差1 ℃以上，必须分析原因，并针对性采取干预措施，以保证婴儿体温的稳定性。

2.4.3精心喂养 继续予以早产儿奶粉喂养，按需哺乳。如果确诊感染新型冠状病毒肺炎的母亲已康复并希望母乳喂养，则应坚持每天泵乳保证乳腺通畅。等到连续2次(间隔24 h)母乳病毒核酸检测阴性才可母乳喂养[12]。

2.4.4特殊情况处理方法 有以下情况时，应及时与医生联系：体温小于35 ℃或大于38 ℃，且采取相应的升温或降温措施无效；呼吸急促、咳嗽、吐白沫；脸色蜡黄，奶量骤减，哭声低弱；突发腹胀；出现抽搐、痉挛。

2.5小结 新型冠状病毒肺炎传染性强，传播方式多。为有效降低早产儿这一特殊群体感染率，本院在学习新型冠状病毒肺炎相关指南和防控方案的基础上，结合患儿特点,因地制宜地制定了病室安置、医护人员防护、仪表环境、早产儿护理、出院指导等防控计划。经过2周治疗，患儿病情逐渐好转并出院,确保了早产儿的零感染，取得了满意效果。